2025년도 특성화사업) 장애인보조기기 지원사업 신청서

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문의: 053-850-5800~5803 / gbatc@naver.com

신청자 이름 *

신청자 성별 *

남성

여성

신청자 연락처 *

신청자 생년월일 *

YYYY

신청자 거주 주소 *

신청자 유형 *

노인(만 65세 이상)

등록 장애인(심한: 1급 ~ 3급)

등록 장애인(심하지 않은: 4 ~ 6급)

장애 유형 *

지체장애

뇌병변장애

시각장애

청각장애

다른 유형 장애(심장장애, 신장장애 등)

해당없음(노인)

신청자 경제상황 *

기초생활수급자

차상위계층

일반(건강보험납입자)

신청품목(1인 1품목만 신청가능) *

스마트폰 거치대

전동휠체어 및 전동스쿠터 컵홀더(사진과 다를 수 있음)

미끄럼방지매트(추가모집)

3D 타이핑 막대

3D 전동휠체어 조이스틱

방문 도어 센서벨(시각장애인만 신청가능)

기타 (3D 프린팅 보조기기)

체간 벨트

외전방지벨트

자동 변기물내림 장치(선착순 마감되었습니다. 이에 신청 불가입니다)(변기 주변에 콘센트가 있어야 함)

전등 스위치(리모컨, 어플) 1구(선착순 마감되었습니다. 이에 신청 불가입니다)

전등 스위치(리모컨, 어플) 2구(선착순 마감되었습니다. 이에 신청 불가입니다)

전등 스위치(리모컨, 어플) 3구(선착순 마감되었습니다. 이에 신청 불가입니다)

방문 초인종(선착순 마감되었습니다. 이에 신청 불가입니다)

신청 품목 외 맞춤 3D프린팅 보조기기 요청(기타 선택한 경우)

전등 스위치 신청 관련 안내 내용
1. 센터가 스위치 부착 부분이 설치가 불가하다고 판단했을 경우 설치가 불가합니다.

2. 무타공 스위치를 원칙으로 하나 타공하는 경우에는 부착 이후 벽, 벽지 손상 등 파손 부분에 대하여 해당 센터에서 책임지지 않습니다.

확인함

해당사항 없음(전등 스위 신청 아닌 경우)

자동변기물내림장치 신청 관련 안내 내용

1. 센터가 변기에 기기 설치가 불가하다고 판단했을 경우 설치가 불가합니다.

확인함

해당사항 없음(자동변기물내림 신청 아닌 경우)

<2025년 특성화사업 - 개조,제작,수리에 기반한 보조기기 서비스 활성화>를 실시하기 위해 [개인정보 보호법]제 15호에 의거 개인정보를 수집 및 이용하고자 하오니 동의 여부를 결정하여 주시기바랍니다.

수집항목: 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 장애유형, 경제상황

수집 및 이용 목적: 서비스 실시, 결과보고

보유 및 이용기간: 5년

*동의 거부 권리 안내: 신청인 본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며 이 경우 서비스에 제한됩니다.

동의

미동의

(담당 선생님 작성) 개인신청은 무시

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