Анкета для участі в Gen.Camp

Програма психологічної реабілітації Gen.Ukrainian розрахована виключно для дітей віком від 7 до 17 років, які втратили одного чи обох батьків внаслідок війни.

Заповнення анкети не гарантує автоматичної участі в програмі. Після розгляду вашої анкети наші спеціалісти зв’яжуться з вами для уточнень у разі відбору на участь у психологічній реабілітації в Gen.Camp.

Email *
ПІБ дитини
ПІБ опікуна

Сфера діяльності:

Контактний номер і зручний месенджер 

Дата народження дитини 
MM
/
DD
/
YYYY
Вік дитини 

Стать

Clear selection

Чи мала дитина досвід психологічної допомоги (якщо так, вкажіть, який саме і якої тривалості)

Чи має дитина встановлені медичні діагнози? 

 *
Чи проходить дитина медикаментозне лікування?  *

Місце проживання до початку повномасштабного  вторгнення

 *

Місце проживання зараз

*
Чи належить ваша родина до багатодітних ? *
Відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних» № 2297-VI від 01.06.2010р. я даю згоду і дозволяю ГО "Ген Юкрейніан Кемп" здійснювати обробку своїх персональних даних (ім'я, мобільний телефон, адреса електронної скриньки тощо), та даних моєї дитини (моїх дітей) включаючи збір, систематизацію, накопичення, зберігання, уточнення, використання, знищення персональних даних. Я підтверджую, що мені відома мета використання персональних даних, та висловлюю свою згоду на використання персональних даних. *
Ми співчуваємо втраті Вашої родини. Зазначте, будь ласка, кого втратила дитина і за яких обставин. *
Ми співчуваємо втраті Вашої родини. Зазначте, будь ласка, до якої категорії належав загиблий (цивільний, віськовий, працівник служб МВС тощо ) *
Як давно сталась втрата?  (зазначте, будь ласка, рік також ) *
Як ви дізнались про Gen.Camp ?  *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ГРОМАДСЬКА ОРГАНІЗАЦІЯ «ГЕН ЮКРЕЙНІАН КЕМП».

Does this form look suspicious? Report

Google Forms