Esitietolomake - Proxima Finland
Esitietolomakkeen tiedot ovat luottamuksellisia. Tiedot siirretään Proxima Finlandin potilastietojärjestelmään. Jos vaivasi tai kipusi luonne tai sijainti on muuttunut huomattavasti aikaisempaan nähden. Täytä lomake uudelleen seuraavaa aikaa varatessasi.
Nimi *
Your answer
Työnkuva
Your answer
Perussairaudet *
Required
Lääkitys
Your answer
Vammat / Leikkaukset
Your answer
Kipu
Minulla on kipua tai särkyä *
Kivun kesto *
Minulla on seuraavilla alueilla kipua ja särkyä (vastaa seuraaviin kysymyksiin, jos vastasit edelliseen kysymykseen "kyllä")
Kipu asteikolla 0-10 *
Ei kipua
Pahin mahdollinen
Minulla on kipua tai särkyä *
Required
Olen ollut sairaslomalla / joutunut jättämään harrastuksiani väliin kivun / vaivan takia *
Required
Kipu tai särky vaikuttaa työskentelytehokkuuteen *
Estää tai hidastaa osia työtehtävistäni
Ei vaikutusta
Liikuntatottumukset
Liikuntaharrastuksiani ovat:
Your answer
Kuinka usein harrastan liikuntaa
Liikunnan teho ja määrä viikon aikana
0 krt / vko
1 krt /vko
2 krt /vko
3 krt /vko
4 krt / vko
5 krt / vko
Kevyttä liikuntaa 1
Kevyttä liikuntaa 2
Vauhdikasta liikuntaa 1
Vauhdikasta liikuntaa 2
Raskasta liikuntaa
Kipu tai särky vaikuttaa harrastuksiini *
Ei vaikutusta
Estää tai vaikuttaa huomattavasti harrastuksiin osallistumiseen
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja lupaan ilmoittaa mahdollisista muutoksista terapiasuhteeni aikana. *
Antamiani vastauksia kivusta (luonne, sijainti ja voimakkuus) ja sen vaikutuksista työhön ja/tai harrastuksiin, saa käyttää hoidon laadun ja vaikutusten tilastointiin ja kehittämiseen. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service