Accidentologie en milieu vétérinaire
Formulaire de déclaration des blessures provoquées par des animaux en milieu vétérinaire sur des praticiens, étudiants et auxiliaires vétérinaires.

Objet :
Données statistiques notamment pour les travaux auprès des assurances ;
Accompagnement éventuel des praticiens accidentés qui en feraient la demande (cf. dernière question : reprise d'activité).

Email address *
Association de Protection Vétérinaire
www.assoprotecvet.fr
L'identification reste totalement confidentielle. Elle est nécessaire pour valider le formulaire.
NOM *
Your answer
Prénom *
Your answer
Profession *
Numéro de département *
Your answer
Pour les vétérinaires : Ecole + année de sortie
Indispensable pour la validation du formulaire
Your answer
Année de naissance *
Your answer
Année de l'accident *
Your answer
Nombre d'années d'exercice à la date de l'accident (sauf étudiants / apprentis)
Your answer
Espèce animale responsable des blessures *
Poids approximatif de l'animal (en kg) *
Your answer
Comportement de l'animal lors de l'accident *
Endroit où s'est déroulé l'accident en milieu vétérinaire *
Le propriétaire / détenteur était-il présent lors de l'accident ? *
En cas de présence du propriétaire, quel était son comportement ?
Selon vous, quels sont les responsables de l'accident ? *
Responsabilité ressentie en fonction de la situation vécue : ne correspond pas à la responsabilité au sens administratif ou judiciaire
Required
Précisions sur les circonstances
Ajouter ici des éléments complémentaires permettant de préciser le contexte dans lequel s'est déroulé l'accident
Your answer
Localisation des blessures *
Required
Type de blessures *
Required
Nature des lésions *
Required
Traitement chirurgical *
Durée de l'antibiothérapie (jours)
Your answer
Durée des analgésiques / anti-inflammatoires (jours)
Your answer
Durée de l'arrêt de travail (jours) *
Your answer
Quelles sont les éventuelles séquelles ?
Your answer
Quel a été le rapport avec les assurances ?
Your answer
Une procédure administrative / judiciaire a-t-elle été engagée ? *
Comment s'est déroulée la reprise d'activité ?
Your answer
Merci pour votre déclaration d'accident en milieu vétérinaire
Elle sera vérifiée avant validation.
Les résultats statistiques de cette étude pourront vous être communiqués ultérieurement sur demande par mail : assoprotecvet@gmail.com
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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