Kannattajajäsenen yhteystietolomake
Tällä lomakkeella ilmoitat meille yhteystietosi ja valitset, missä tarkoituksessa haluat yhteystietojasi käytettävän.

Käytämme sähköpostilistaa ajankohtaisista lääkealaa/apteekkeja koskevista asioista, kuten esimerkiksi v. 2017 yhdistyksen apteekkityöryhmän selvitystyöstä ja apteekkareille/proviisoreille sopivista tapahtumista ja koulutuksista tiedottamiseen.

Halutessasi voit samalla ilmoittaa, voimmeko luovuttaa osoitettasi kertakäyttöisesti Proviisoriyhdistyksen hallituksen harkinnan ja päätöksen mukaisesti lääkealalla toimiville kolmansille osapuolille proviisoreja koskettavista asioista tiedottamiseen tai esimerkiksi tutkimustarkoituksessa.

Ole hyvä ja täytä vaaditut tiedot seuraavalle lomakkeelle:

Email address *
Vastaanottajan sukunimi *
Your answer
Vastaanottajan etunimi *
Your answer
Olen *
Katuosoite (henkilökohtainen, ei apteekin) *
Your answer
Postinumero *
Your answer
Postitoimipaikka *
Your answer
Syntymäaika muotoa pp.kk.vvvv *
Your answer
Osoitetietojani voi luovuttaa *
Muita mahdollisia huomioita osoiterekisterin ylläpitäjälle:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Proviisoriyhdistys. Report Abuse - Terms of Service