Colegio Quisqueya
Hermanas de la Caridad del Cardenal Sancha.
Unidad de Orientación y Psicología - Cuestionario para estudiantes de nuevo ingreso nivel inicial.
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Bienvenidos, agradecemos que el siguiente cuestionario sea llenado por padre, madre y/o tutor con la mayor sinceridad, ya que el mismo está encaminado a obtener datos sobre la dinámica Familia-Escuela.
DATOS DEL ESTUDIANTE:
Apellidos: *
Your answer
Nombres: *
Your answer
Edad: *
Your answer
Sexo: *
Fecha de nacimiento: *
MM
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DD
/
YYYY
Nacionalidad: *
Your answer
Curso que solicita: *
Your answer
Dirección: *
Your answer
Nombre del padre: *
Your answer
Ocupación: *
Your answer
Lugar de trabajo: *
Your answer
Teléfono de casa *
Your answer
Celular: *
Your answer
Teléfono de trabajo: *
Your answer
Nombre de la Madre: *
Your answer
Ocupación: *
Your answer
Lugar de trabajo: *
Your answer
Teléfono de casa *
Your answer
Celular: *
Your answer
Teléfono de trabajo: *
Your answer
Religión: *
Your answer
Correo electrónico: *
Your answer
¿Cómo se sintió al saber que iba a ser madre y/o padre? *
Your answer
¿Fue un embarazo planificado? *
¿Durante su embarazo tuvo dificultades de salud u/o emocional? Favor especificar: *
Your answer
¿Al momento del nacimiento presentó algunas dificultades? Favor especificar: *
Your answer
¿Con quién vive el niño? *
¿Cuantos hermanos tiene? *
Your answer
Lugar que ocupa el niño (a) entre sus hermanos: *
Your answer
¿Lloró al nacer? *
Nacimiento de niño (a): *
¿Cuándo empezó a gorjear? *
Your answer
¿Ha tenido fiebres altas?: *
¿Ha convulsionado alguna vez? *
¿Ha padecido o padece de alguna enfermedad? Favor especifique: *
Your answer
¿Es alérgico algún medicamento, alimento o bebida? Favor especifique: *
Your answer
¿Qué medicamentos usa? *
Your answer
En caso de fiebre o malestar estomacal en el Colegio, autoriza que se le suministre acetaminofén, antiácidos o su equivalente: *
¿Necesita ayuda para vestirse? *
Se alimenta con: *
¿Su alimentación es variada ? Favor especifique: *
Your answer
¿Come solo? Favor especifique: *
Your answer
¿Cuál mano suele usar para alimentarse? *
¿A qué edad controlo esfínteres? *
Your answer
¿Tiene control de encopresis? *
¿A su regreso del Centro Educativo, quién lo recibirá? *
Your answer
¿Quién le acompaña en las tardes? *
Your answer
¿Con quién juega? *
Your answer
¿Cuál es su estilo de juego? *
¿Qué tiempo le dedica al juego? *
Your answer
¿Cuál es su programa favorito de TV? *
Your answer
¿Quién suele encargarse de su higiene personal? *
Your answer
¿Duerme solo? *
Formas concretas de comunicarse: *
¿Mantiene una conversación fluida? *
En la formación de su hijo/a, ¿qué correctivo utiliza? *
¿Cómo reconoce sus fortalezas? *
Describa el temperamento del niño/a: *
Your answer
Por favor hacer una breve descripción de la dinámica familiar que desarrollan en el hogar: *
Your answer
¿Están presentando alguna situación que necesiten apoyo emocional o espiritual en la familia y que amerite de nuestro servicio? *
Your answer
Si tiene otras solicitudes de nuevo ingreso indique para cuales grados *
Your answer
Persona entrevistada: *
Your answer
Fecha: *
MM
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DD
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