予診票(小児)
11歳までのお子さんの情報を記入してください
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お子さんのお名前(漢字) *
おこさんのおなまえ(ひらがな) *
愛称
保護者の方のお名前(漢字) *
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
学校名 *
お住まいの郵便番号 *
ご住所 *
保護者の方の携帯電話番号 *
お持ちでない方は自宅の電話番号を記入してください
ハイフン(ー)有りでお願いします
きょうだいはいますか? *
本日はどうされましたか? *
当てはまるもの全て選択してください
Required
当院を知ったきっかけはなんですか? *
1つ選択してください
※「その他」を選択された方、具体的に記入してください
(例)〇〇医院で紹介されたから など
※「知人からの紹介」・「家族からの紹介」を選択された方、紹介してくださった方のお名前の記入をお願いします
不明であれば空欄でお願いします
当院にいらしてくださった理由はなんですか? *
内科的病気をお持ちですか? *
当てはまるもの全て選択してください
Required
※「高血圧」にチェックを入れられた方、数値を記入してください
(例)〇〇〇/〇〇mmhg
※「肝炎」にチェック入れられた方、当てはまるものを選択してください
Clear selection
間食回数(おやつ・ジュース)は決まっていますか? *
※「はい」を選択された方、
1日何回間食しますか?
Clear selection
仕上げ磨きはされていますか? *
※「はい」を選択された方、
1日何回仕上げ磨きしますか?
Clear selection
現在通院中の病院はありますか? *
※「ある」を選択された方、
(例)
・医院名   〇〇病院
・何科    内科
・担当医氏名 〇〇先生
わかる範囲で記入してください
過去にあった症状はありますか? *
当てはまるもの全て選択してください
Required
※薬や食べ物のアレルギーがある方、アレルギー反応のあった薬や食べ物を記入してください
以前に歯科治療を受けたことはありますか? *
※「はい」を選択された方、
最後に歯科医院に行かれたのは
・いつ頃行きましたか?
・どこの医院ですか?
・その時のお子さんは治療できましたか?
・泣いたり、嫌がったり、暴れたりしましたか?
わかる範囲で記入してください
お口の癖について、お子さんが過去にしていたものはありますか? *
当てはまるもの全て選択してください
Required
お口の癖について、お子さんが現在も続けてしているものはありますか?
当てはまるもの全て選択してください
卒乳していますか? *
※「はい」を選択された方、何歳頃に卒乳しましたか?
(例)◯歳◯◯ヶ月
今まで歯科医院に通院されていて、嫌なことや苦手だったこと等があれば記入してください
治療方針や方法に関して考えていることを教えてください *
当てはまるもの全て選択してください
Required
今後予約を取る際、来院することができない時間帯や曜日があれば教えてください
当院に期待することやご要望をなんでも教えてください
治療明細書は必要ですか? *
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