Weekend educativo NOI - Modulo di iscrizione
Lovere (BG), Continental Hotel 13-14-15 Ottobre 2017
Dati del partecipante con diabete
Nome *
Your answer
Cognome *
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Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Luogo di nascita *
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Codice Fiscale *
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Indirizzo di residenza *
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CAP *
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Città *
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Num Telefono (per comunicazioni)
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e-mail (per comunicazioni) *
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Iscritto all'Associazione NOI ? *
Anno esordio diabete *
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Terapia *
Celiachia *
Diabetologo Dr *
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(Si ricorda che i ragazzi di età inferiore a 13 anni devono essere accompagnati da almeno un adulto)
Presenza accompagnatori *
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