EGM-CONSERVATOIRE DE MUSIQUE®
ETABLISSEMENT AGREE PAR L ETAT
COURS DE VACANCES 2019
FICHE INDIVIDUELLE D'ADMISSION
Numéro matricule
Your answer
QUEL CYCLE *
instrument choisi *
NOM *
Your answer
PRENOM(S) *
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DATE ET LIEU DE NAISSANCE *
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AGE
Your answer
NUMERO CIN
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NATIONALITE *
SI NATIONALITE AUTRE, PRECISEZ!
Your answer
PROFESSION
Your answer
SITUATION MARITALE
Your answer
ETABLISSEMENT D'ETUDES, SI ETUDIANT
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CLASSE (EN COURS)
SI AUTRE, PRECISER
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RELIGION *
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VOTRE ADRESSE ACTUELLE
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NUMERO (S) TELEPHONE *
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MAIL *
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PSEUDO FACEBOOK
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NOM ET PRENOM DU PERE
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PROFESSION
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TELEPHONE
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NOM ET PRENOM DE LA MERE
Your answer
PROFESSION
Your answer
TELEPHONE
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ADRESSE EXACTE DES PARENTS
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SI TUTEUR, NOM ET PRENOM DU TUTEUR
Your answer
ADRESSE DU TUTEUR
TELEPHONE DU TUTEUR
Your answer
AUTRES ACTIVITES SCOLAIRES EN PARALLELE
Your answer
DATE D INSCRIPTION
MM
/
DD
/
YYYY
DATE PREVUE DE DEBUT DES COURS *
MM
/
DD
/
YYYY
REMARQUES IMPORTANTES(réservé au responsable)
Your answer
MISAOTRA ANAO NY EGM-CONSERVATOIRE DE MUSIQUE
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