Hasil Pelaksanaan Survei KKN
Email address *
JENIS KKN YANG DI PILIH *
KABUPATEN / KOTA *
KECAMATAN *
DESA / KELUARAHAN 1 *
DESA / KELURAHAN 2 (UNTUK KEMITRAAN)
WAKTU PELAKSANAAN SURVEI *
MM
/
DD
/
YYYY
NAMA KEPALA DESA / LURAH *
NAMA KEPALA DESA / LURAH 2 ( UNTUK KEMITRAAN)
NO HP KEPALA DESA / LURAH *
NO HP KEPALA DESA / LURAH 2 (UNTUK KEMITRAAN)
CONTACT PEMDA ( TINGKAT KABUPATEN) NAMA / NO HP *
PONDOKAN (TEMPAT TINGGAL) YANG DI SEPAKATI DENGAN DPL DAN KEPALA DESA / LURAH *
RUMAH WARGA
RUMAH PERANGKAT DESA
RUMAH KOSONG
BALAI DESA / GEDUNG DESA
MAHASISWA PUTRA
MAHASISWA PUTRI
KELOLAAN DANA HIDUP *
NO HP PEMILIK PONDOKAN *
NO HP PEMILIK PONDOKAN 2
DOKUMENTASI SURVEI *
Required
FOTO RUMAH TINGGAL YANG DISEPAKATI *
Required
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms