Inschrijving Chiro Groezie Bekegem
Deze gegevens worden opgevraagd zodat we onze leden kunnen verzekeren.
Het is dan ook zeer belangrijk de leiding te melden wanneer er gegevens moeten worden aangepast.
Iedereen die zich wil inschrijven stort €25 op de chirorekening met vermelding van Naam + afdeling: BE47 1420 6509 2580. Dit zorgt dat je verzekerd bent voor alle chiroactiviteiten en hiervoor krijg je ook iedere zondag een vieruurtje.
Email address *
IDENTITEITSGEGEVENS VAN HET KIND
Voornaam *
Familienaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoon Lid
Indien uw kind 12 jaar of ouder is zouden wij graag zijn/haar telefoonnummer hebben
ADRESGEGEVENS VAN HET KIND
Straat en nummer *
Postcode en gemeente *
CONTACTGEGEVENS OUDERS/VOOGDEN
Telefoon Voogd 1 *
Telefoon Voogd 2
MEDISCHE GEGEVENS VAN HET KIND
Naam Huisarts *
Telefoon Huisarts *
Medische Opmerkingen *
Allergieën, medicatie, diëten, ...
Ingeënt tegen Tetanus? *
Zo ja, in het jaar
Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan ons kind een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen *
Leiding mag – behalve EHBO – niet op eigen initiatief medische handelingen uitvoeren. Zonder toestemming van de ouders mogen ze zelfs geen pijnstillende of koortswerende medicatie toedienen, zoals Perdolan, Dafalgan of aspirines. Hieronder kunt u hen die toestemming geven zodat ze voor dergelijke zorgen niet naar een arts moeten.
ANDERE INLICHTINGEN
Mogen foto's van uw kind gemaakt en gebruikt worden op sociale media/website? *
Ik verklaar dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn, en ga akkoord met de verwerking ervan. *
Contactgegevens worden bijgehouden in het online Groepsadministratieportaal (GAP) en zijn nodig voor de dagelijkse werking. De basisgegevens (één adres, één telefoonnummer en één mailadres, vanaf ketileeftijd bij voorkeur van de jongere zelf) worden doorgestuurd naar Chirojeugd Vlaanderen. De informatie over de gezondheidstoestand van het kind wordt bijgehouden door de leidingsploeg en wordt dus niet doorgegeven, tenzij aan (medische) hulpverleners. De leidingsploeg heeft afspraken gemaakt om daar vertrouwelijk mee om te gaan. De dieetvoorkeur wordt uiteraard doorgegeven aan de kookploeg.
Eventuele opmerkingen
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy