Pendaftaran Mitra eFishery
Silakan isi data-data di bawah ini dengan lengkap. Pertanyaan lebih lanjut dapat menghubungi diki@efishery.com atau nomer telepon 082217033300
Nama Lengkap *
Your answer
Nomor Telepon/Handphone *
Your answer
Alamat Email *
Your answer
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat *
Your answer
Kota/Kabupaten *
Your answer
Provinsi *
Your answer
Regional
Profesi saat ini *
Your answer
Nama Perusahaan/Instansi
Your answer
Kendaraan yang digunakan *
Komoditas yang menjadi fokus *
Komoditas lainnya *
Required
Berapa data pembudidaya ikan dan/atau udang yang Anda miliki saat ini? (Jumlah pembudidaya yang menjadi kenalan Anda) *
Target penghasilan (per bulan) *
Mengapa Anda ingin menjadi Mitra eFishery? *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of eFishery. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms