טופס אבחון למילוי עצמי
שם פרטי ומשפחה
מייל
נייד
גיל
תאריך לידה
MM
/
DD
/
YYYY
מין
Clear selection
סיבה עיקרית לפנייה לטיפול
היסטוריה רפואית - האם הנך סובל/ת מהמחלות הבאות
האם הינך מעשן/ת
Clear selection
האם הינך בהריון?
Clear selection
האם הנך סובל מהסימפטומים הבאים ?
Clear selection
האם הנך סובל ממחלה כרונית או אוטואמיונית כלשהי?
Clear selection
האם עברת ניתוחים?
Clear selection
האם הינך נוטל כדורים באופן קבוע ?
Clear selection
האם הנך סובל מכאבים ?
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy