DVMsどうぶつ医療センター横浜 眼科検診「アイ・ドック」飼い主様専用申込フォーム
DVMsどうぶつ医療センター横浜が提供する 眼科専門医による眼科検診「アイ・ドック」飼い主様専用申込フォームとなります。※DVMsどうぶつ医療センターの診療予約フォームとは異なりますのでご注意ください※
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飼い主様の情報を教えて下さい
飼い主氏名 *
飼い主様のお名前を入力して下さい
飼い主氏名(フリガナ) *
フリガナをカタカナで入力して下さい
郵便番号 *
ご入力いただいたご住所の郵便番号を入力して下さい(ハイフン”-”は不要です)
ご住所 *
飼い主様のご住所を入力して下さい
電話番号 *
当センターよりご連絡をさし上げることがございます 連絡のつきやすいお電話番号を入力して下さい(ハイフン”-”は不要です)
電子メールアドレス *
ご予約の確定は電子メールにてお知らせいたします。@dvms.co.jpからのメール受信が可能なアドレスを入力して下さい。
検診を受ける動物の情報を教えて下さい
動物種 *
アイ・ドックの検診対象動物は犬と猫のみとなります。ご了承ください。
品種 *
検診を受ける動物の品種を教えて下さい(例:雑種・柴犬・ミニチュアダックスフンド・アメリカンショートヘア・ソマリなど)
動物名 *
健診を受ける動物のお名前(呼び名)を入力して下さい
性別 *
検診を受ける動物の性別を教えて下さい
生年月日 *
検診を受ける動物の生年月日を教えて下さい / 西暦○○年○月○日 
正確なお誕生日がご不明の場合はおわかりになる範囲でご入力ください(例;2003年7月1日 2005年1月1日)
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体重(kg) *
検診を受ける動物のおおよその体重を教えて下さい(単位はKg、半角数字で入力して下さい)
混合ワクチンの接種履歴
混合ワクチンの最終接種日を入力して下さい
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DVMsどうぶつ医療センター横浜への受診歴 *
検診を受ける動物の当センターへの受診履歴(昼夜は問いません)を教えて下さい
検診(アイ・ドック)をうける理由 *
今回アイ・ドックを受けようと思われた理由を簡単に教えて下さい。
例:目が白くなってきた、目ヤニが以前に比べて多くなってきた、障害物にぶつかるようになってきた、視線が合わなくなってきた、以前に比べて臆病になった気がする、左右で目の大きさが違うような気がする、かかりつけ医に検診を進められた etc   
今までに大きな病気に罹ったことはありますか。また現在治療中の病気や投薬中のお薬はありますか。 *
上記で「ある」とお答えいただいた場合は、病名やお薬の名前をおわかりになる範囲で入力して下さい。
検診のご希望日を第1希望から第3希望まで入力して下さい
検診に要する時間は90分を予定しています。ご入力は24時間制でお願いいたします。
受診希望日(第1希望) *
検診は毎週火曜日・水曜日・金曜日に実施しています。
検診の開始時刻は 午前11時-/13時ー/14時30分ー からとなります(所要時間は90分-120分を予定)。
なお、確定した予約日は電子メールでお知らせいたします。※このフォームでは予約を確定できません※
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受診希望日(第2希望) *
検診は毎週火曜日・水曜日・金曜日に実施しています。
検診の開始時刻は 午前11時-/13時ー/14時30分ー からとなります(所要時間は90分-120分を予定)。
なお、確定した予約日は電子メールでお知らせいたします。※このフォームでは予約を確定できません※
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受診希望日(第3希望) *
検診は毎週火曜日・水曜日・金曜日に実施しています。
検診の開始時刻は 午前11時-/13時ー/14時30分ー からとなります(所要時間は90分-120分を予定)。
なお、確定した予約日は電子メールでお知らせいたします。※このフォームでは予約を確定できません※
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以下の事項にすべてご同意の上、送信ボタンを押してください
申込フォーム送信後【DVMsどうぶつ医療センター横浜】より自動返信にてメールを送信いたします。
@dvms.co.jp からのメールが受信できるように設定をお願いいたします
検診の実施および治療や薬剤の処方について *
アイ・ドックは検診のみを行います。当日に治療やお薬の処方は行いません。また、動物の性格により、すべての検査を実施できない場合もございます。予めご了承ください。
報告や説明について *
アイ・ドックの検診結果のご報告は、報告書のご郵送と検査時に撮影した写真のご提供のみとなります。
口頭でのご説明はございません。口頭でのご説明をご希望の場合は、眼科専門外来をご予約の上受診して下さい(料金は別途ご請求申し上げます)。
個人情報の取扱について *
本フォームよりご記入・ご登録された個人情報は、内容確認・電子メール送信・電話連絡および医療情報の作成などの目的で利用・保管いたします。
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