SJF学会　四国支部　入会申込フォーム
ご入会後の事務連絡（領収書返信、研修会資料、抄録集、学会誌送信など）は、基本的にEーmailにてご連絡予定です。比較的大きなデータ容量の送受信ができるアドレスをご登録ください。また変更となりやすい携帯電話のアドレスは避け、可能な限りPCにて受信可能なアドレスをご登録ください。
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Email *
名前 *
ふりがな *
性別 *
職種をお選びください。 *
生年月日 *
西暦でご記入ください。（例）2019/01/01
出身校 *
免許取得年 *
西暦でご記入ください。（例）2019年
勤務先（病院/施設名称）
 *
勤務先所属 *
（例）リハビリテーション科、回復期病棟など
勤務先 郵便番号 *
ハイフンを入れてください。　（例）〇〇〇－〇〇〇〇
勤務先住所 *
勤務先電話番号 *
勤務先FAX番号
勤務先E-mail
自宅　郵便番号
ハイフンを入れてください。　（例）〇〇〇－〇〇〇〇  　※書類発送先を自宅にされる場合は、必ず自宅郵便番号と住所の項目をご入力ください。
自宅　住所
※書類発送先を自宅にされる場合は、必ず自宅郵便番号と住所の項目をご入力ください。
電話番号 *
天候不良による研修会中止など、緊急時の連絡用です。可能な限り携帯電話の番号をご登録ください。
書類発送先 *
  ※基本的に事務連絡等はEーmailにて送信致しますが、もし事務局から書面での発送が行われる場合の送付先を選択してください。ご指定になった勤務先または自宅の郵便番号と住所の項目を必ずご入力ください。
本学会へのご意見・ご希望など
メールアドレスについて
この会員申し込みフォームでは、登録される方の情報がが送信された後、入力内容のコピーが自動返信されるようになっております。返信が無い場合はメールアドレスに間違いがある、迷惑メールのブロックがかかっているなどの問題が考えられるので、アドレスまたはブロック設定の確認などを行ってから、再度入力してください。
入会金納入【手順2】および事務局連絡【手順3】について
この会員申し込みフォームに入力・送信【手順1】のみでは、会員申し込みは完了しません。申し込みに合わせて年会費を納入【手順2】および四国支部事務局への連絡【手順3】を行って頂く必要があります。

【手順2】
入会金と年会費の合計5000円を、四国支部の下記口座までお振込みください。

[振り込み先]　
1）ゆうちょ銀行からの振込みの場合
　　ゆうちょ銀行：記号　16230　　　番号　14555401
　　口座名：関節ファシリテーション学会四国支部　（カンセツファシリテーションガッカイシコクシブ）

2）他銀行からの振込みの場合
　　店名：六二八（読み　ロクニハチ）　　店番：628
　　預金種目：普通預金　　口座番号：1455540
　　口座名：関節ファシリテーション学会四国支部　（カンセツファシリテーションガッカイシコクシブ）

【手順3】
メールの件名を「新入会申し込み」とし、メッセージ欄に　①氏名、②氏名（フリガナ）、③振り込み日　を明記の上、四国支部事務局（メールアドレス：sjf_shikoku@yahoo.co.jp）までメールにて連絡してください。

確認・登録完了いたしましたら、会員番号などをメールで返信いたしますので、必ずメール連絡をお願いいたします。
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