Contact Information | Informations de contact
Signing up is anonymous and confidential. Information collected on this form will be used for adding representative plaintiffs, administering the claim, and to determine how many Blacks are employed in the Federal Public Service. If you have any questions please email info@blackclassaction.ca | L'inscription est anonyme et confidentielle. Les informations recueillies sur ce formulaire seront utilisées pour ajouter des représentants des plaignants, administrer la réclamation et déterminer combien de Noirs sont employés dans la fonction publique fédérale. Si vous avez des questions, veuillez envoyer un courriel à info@blackclassaction.ca
I certify that I self-identify as Black (Caribbean or African descent) | Je certifie que je m'identifie comme Noir (descendance caribéenne ou africaine) *
Eligibility: potential class members must self-identify as Black, Caribbean or African descendant. Do not complete this form if you do not meet this criteria. | Admissibilité: les membres potentiels du cours doivent s'identifier comme descendant noir, caribéen ou africain. Ne remplissez pas ce formulaire si vous ne répondez pas à ces critères.
Required
Legal Name | Nom légal *
First and last name | Prénom et nom
Mailing Address | Adresse postale *
Phone number | Numéro de téléphone *
Please provide your non-work phone number | Veuillez fournir votre téléphone personnel
Email Address | Adresse e-mail *
Please provide your home email address. Updates about the claim will be provided to this email address | Veuillez fournir votre adresse e-mail personnelle. Les mises à jour concernant la réclamation seront fournies à cette adresse e-mail.
Work Information | Renseignements sur l'employeur
What is the name of your federal employer? | Quel est le nom de votre employeur fédéral? *
What is the date you were hired? | Quelle est la date de votre embauche? *
MM
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DD
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YYYY
What is the date that your employment ended with the Federal Government? Quelle est la date à laquelle votre emploi a pris fin avec le gouvernement fédéral?
Optional if still employed with the Federal Government. | Facultatif si toujours employé avec le gouvernement fédéral.
MM
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DD
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YYYY
What was the reason your employment ended? | Quelle était la raison pour laquelle votre emploi a pris fin?
Clear selection
What is or was your job classification? | Quelle est ou était votre classification d'emploi? *
Examples: AU-01, SP-04, PM-01
How many promotions have you received since you joined the Federal Government? | Combien de promotions avez-vous reçues depuis votre arrivée au gouvernement fédéral?
Clear selection
Describe the length of time of each promotion (if applicable). | Décrivez la durée de chaque promotion (le cas échéant).
Do you have an ongoing grievance or Canadian Human Rights complaint? If so, please provide sufficient detail about the nature and timeline. | Avez-vous un grief en cours ou une plainte canadienne relative aux droits de la personne? Dans l'affirmative, veuillez fournir suffisamment de détails sur la nature et le calendrier.
What is or was your experience as a Black individual working for the Federal Government, as it pertains to hiring and promotions? | Quelle est ou était votre expérience en tant que personne noire travaillant pour le gouvernement fédéral, en ce qui concerne l'embauche et les promotions? *
Please provide a sufficient summary of your situation to help our legal team to assess eligibility.
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