Анкета участника программы "Спорту Место"
Новосибирск, Красноярск
Email address *
Занятия по адаптивным горным лыжам
Город программы
Выберите город где Вам удобно заниматься *
Данные участника программы
Фамилия *
Your answer
Имя *
Your answer
Отчество *
Your answer
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Пол *
Предполагаемая форма участия в программе
Выберите предпочтительную форму участия в программе *
Удобное время для занятий
Your answer
Рост *
Your answer
Вес *
Your answer
Размер обуви (российский) *
Your answer
Размер одежды (российский) *
Your answer
Домашний адрес (ближайшее метро к дому) *
Your answer
Медицинский диагноз *
Your answer
Общее физическое состояние *
Случаются ли у вас приступы, припадки? *
Если "Да", то как часто случаются приступы?
Your answer
Дата последнего приступа, припадка
MM
/
DD
/
YYYY
Тип приступов
Your answer
Бывают ли у Вас кровотечения? *
Если "Да", то как часто?
Your answer
Есть ли у Вас аллергия? *
Если "Да", укажите на что?
Your answer
Передвигаетесь Вы при помощи *
Required
Пожалуйста, укажите, имеется ли у Вас: спастика, паралич. Опишите пораженные части тела. *
Your answer
Пожалуйста, выберите из указанных ниже позиций *
Required
Поведение *
Пожалуйста, выберите одну из указанных позиций ниже *
Навыки *
Your answer
Наличие в семье автомобиля *
Заполните, если имеется личная экипировка *
Required
Интересы и увлечения *
Your answer
Любая дополнительная информация, которую Вы считаете нужным сообщить
Your answer
Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего)
Фамилия *
Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего)
Your answer
Имя *
Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего)
Your answer
Отчество *
Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего)
Your answer
Степень родства с участником программы *
Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего)
Your answer
Возраст *
Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего)
Your answer
Мобильный телефон *
Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего)
Your answer
E-mail: *
Данные законного представителя участника Программы (сопровождающего)
Your answer
Подписывается перед началом занятий
Я,____________________________________________________________________________________________________________,данным документом даю свое согласие на использование и обработку моих персональных данных, персональных данных моего ребенка, а также фото- и видео-съемку (мою / моего ребенка),

________________________________________________________________________________________________________________________


Я,_____________________________________________________________________________________________________________________,пользователь услуг, данным документом даю свое согласие на передачу данной Анкеты пользователя услуг катающегося, для учета лиц, принявших участие в катании, и заполненную в Горнолыжном комплексе.

Я,_________________________________________________________________________________________________________________,даю свое согласие на мое участие (участие моего ребенка) в проекте и ясно понимаю и подтверждаю, что полностью несу ответственность за свою жизнь и здоровье, жизнь и здоровье моего ребенка, осознавая возможные риски, связанные с проведением занятий (горные лыжи, роликовые коньки, коньки на льду).
Я предупрежден(а) о том, что вышеуказанная деятельность относится к категории повышенной опасности и травматизма.
В случае получения мной (моим ребенком) травмы или ухудшения состояний здоровья, к организаторам Проекта и непосредственно исполнителям (инструктору, горнолыжному центру), претензий не имею.

Дата заполнения___________________________________

Подпись__________________________________________

Расшифровка подписи______________________________

Инструктор
Фамилия Имя Отчество ________________________________________________________________________________


Подпись_____________________

На занятия с собой обязательно иметь:
1. Капроновые гольфы 2 пары
2. Дополнительные теплые толстые носки
3. Сменную сухую одежду (носки, майку)
Есть у вас спортивная страховка? *
Хотите ли Вы принять участие в программе бесплатных занятий? *
Отправляя эту анкету, я даю свое согласие на использование и обработку моих персональных данных, персональных данных моего ребенка для фонда "Спорту Место" и наемного инструктора. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service