טופס הצהרת בריאות תיכון רוזמצקין תשפ״א
* Required
טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1)לתקנות שעת חירום (נגיף הקורונה החדש – הגבלת פעילות), התש"ף-2020 *
*
אני מצהיר\ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס .
אני מצהיר\ה כי איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה, למעט קושי נשימתי כרוני הנובע מאסטמה או אלרגיה
Required
שם התלמיד/ה
*
Your answer
שכבה
*
ט
י
יא
יב
מספר תעודת זהות
*
Your answer
תאריך
*
MM
/
DD
/
YYYY
שם מלא של אחד ההורים
*
Your answer
מספר תעודת הזהות של ההורה החותם
*
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
