Inscription 20km de Bruxelles 2020 Inschrijving 20km door Brussel 2020 Registration 20km of Brussels 2020
Nom de famille - Familienaam - Name *
Your answer
Prénom - Voornaam - First name *
Your answer
Langue - Taal - Language *
Required
Email *
Your answer
Sex *
Required
Date de naissance - Geboorte datum - Date of Birth *
MM
/
DD
/
YYYY
Nationalité - Nationaliteit - Nationality *
Your answer
Rue, n° - Staat, nr - Street, nr *
Your answer
Code postal - Postcood - Post code *
Your answer
Ville - Stad - City *
Your answer
Gsm - Mobile *
ex: +324000000
Your answer
Nom de l'entreprise si vous courrez avec votre entreprise - Naam of de bedrijf, als je met de bedrijft loopt - Name of the company if you run with your company
Your answer
Temps pour 20km - Tijd voor 20 km - Time on 20km *
Your answer
Race Number 2019/Chronocode 2019
Your answer
Je déclare être en bonne condition physique - Ik verklaar in goede lichamelijke conditie te zijn - I declare to be in good physical condition. *
Required
La Chaîne de l'Espoir Belgique décline toute responsabilité en cas d'accident lors des 20km - Keten van Hoop België wijst alle verantwoordelijkheid af in geval van een ongeval tijdens de 20 km - Chain of Hope Belgium accepts no responsibility for any damage that may occur to participants in 20km of Brussels *
Required
Je m'engage à collecter un minimum de 50€ pour soutenir les projets de l'association - Ik ga ermee akkoord om min € 50 te verzamelen om de projecten van de vereniging te ondersteunen - I commit to collect a minimum amount of 50€ for the benefit of the association *
Required
Taille Tshirt - Maat Tshirt - Size Tshirt *
Required
Thank you for your registration! Dank U voor uw inschrijving! Merci pour votre inscription!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Chaîne de l'Espoir. Report Abuse