Intake formulier 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Noteer het serie nummer wat op de zijkant van de Firstbeat doos staat, dit begint met BG *
Naam *
Straatnaam: *
Postcode en huisnummer
Telefoonnummer: *
Geboortedatum: *
Geslacht bij geboorte

(Deze vraag is nodig voor de berekeningen in het algoritme van Firstbeat.)

 *
Mocht dit voor je van toepassing zijn: We vinden het belangrijk om je op een manier aan te spreken die bij jou past. Daarom vragen we naar je voornaamwoorden:
☐ zij/haar
☐ hij/hem
☐ die/diens
☐ hen/hun
☐ Anders, namelijk: ______
Clear selection
Ben je op dit moment ziek of verkouden? 
(Wacht dan met meten tot je beter bent. De meting is dan niet betrouwbaar en laat niet goed zien wat voor jou normaal is.)
 *

Waarom wil je een HRV-meting?
(Bijvoorbeeld: vermoeidheid, stress, leefstijl checken)

 *
 Ben je momenteel onder behandeling bij een arts of specialist? Zo ja, waarvoor? *
Heb je een chronische ziekte of aandoening waar rekening mee gehouden moet worden?
(Bijvoorbeeld: burn-out, hartproblemen, schildklierklachten, psychiatrisch) *
Gebruik je medicatie, zo ja welke? *
Hoeveel uur slaap je per nacht?
 *
Required
Ervaar je slaapproblemen? Zo ja, hoe ziet dat eruit? *
Hoe fit voel jij je? 
 *
Gebruik je drugs? Zo ja, welke en hoe vaak per maand? *
Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel? *
Hoe vaak beweeg je per week (wandelen, fietsen, sporten of andere actieve dingen)
 *
Rook of vape je? *
Hoe ziet je eetpatroon eruit?
(Bijvoorbeeld: 3 maaltijden per dag, veel tussendoortjes, vaak onregelmatig, weinig groente, etc.) *
Ben je zwanger? *
Geef je borstvoeding? *
Hoe schat jij jouw mentale welzijn in? Denk aan stress, omgaan met moeilijke situaties, en algemene mentale gezondheid. (1- slecht 10- heel goed) *
Heb je al ervaring met een eerder HRV-traject? Zo ja, hoe was deze ervaring? *
Is er nog iets wat je belangrijk vindt om te delen voor deze meting? *
Wil je graag in termijnen betalen?  *

Hoe gaat het nu verder?
Tijdens onze eerste online-afspraak starten we samen de meting. We zorgen dat alles in orde is om te kunnen beginnen:

- We installeren de app,

- Koppelen het apparaat,

- En plakken de sensoren op de juiste manier.

Wat jij alvast doet:
Laad het Firstbeat-kastje op met de meegeleverde kabel. Doe dit één dag vóór onze afspraak, zodat het volledig is opgeladen.

We gebruiken Microsoft Teams voor onze online afspraak.
Mocht je Teams nog niet hebben, installeer het dan alvast op je tablet, pc of laptop, zodat we meteen kunnen starten.

Ik kijk ernaar uit om samen te beginnen en je eerste meting te starten!

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms