感染防止のための受診当日問診票
今般の新型コロナウイルスの感染拡大を防止するため、当院ではすべての患者様に以下の問診票入力をお願いしております。これを機に更なる安心・安全な歯科医療の提供を行ってまいりますので、なにとぞご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。
診察券の番号
不明な方は記入は不要です
お名前 *
本日の体温をご記入ください *
ご自宅にて体温を測定の上ご回答ください。「度」や「℃」など単位は不要です。半角数字でご記入をお願いします。
以下にご回答ください *
いいえ
はい
風邪に似た症状(のどの痛みや関節の痛みなど)がある
強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)がある
味覚・嗅覚に異常がある
2週間以内に、新型コロナウイルスの感染者の多数出ている地域への往来がある
新型コロナウイルス感染者、またはその疑いのある者との接触がある
PCR検査を受けた、または陽性と診断されたことがある
ご理解とご協力をお願いいたします。
本アンケートの結果により、ご予約の延期をお願いする可能性がありますのでご了承下さい。また、院内ではマスク着用の上および手指消毒のご協力をお願いいたします。
「ご理解とご協力をお願いいたします。」の内容について *
Required
上記回答内容に *
Required
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