แบบประเมินนี้มีจุดมุ่งหมาย ใช้เพื่อเก็บข้อมูลเกี่ยวกับความรอบรู้ด้านสุขภาพ ความตระหนักด้านสุขภาพ และพฤติกรรมด้านสุขภาพของประชาชน อายุ 60 ปีขึ้นไป ในหมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ซึ่งประกอบด้วย 4 ตอน จำนวน  41  ข้อ
       ตอนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป                                                           จำนวน    4    ข้อ
       ตอนที่ 2 ความรอบรู้ด้านสุขภาพ                                          จำนวน  10   ข้อ
       ตอนที่ 3 ความตระหนักด้านสุขภาพ                                      จำนวน   8    ข้อ
       ตอนที่ 4.1 พฤติกรรมสุขภาพเพื่อการป้องกันโรคไร้เชื้อ       จำนวน  16    ข้อ
       ตอนที่ 4.2 พฤติกรรมสุขภาพป้องกันโรคอุบัติใหม่                จำนวน   4    ข้อ

     ข้อมูลที่ได้จะนำมารวบรวมและวิเคราะห์ผล เพื่อให้ทราบระดับความรอบรู้ด้านสุขภาพ ความตระหนักด้านสุขภาพและพฤติกรรมการป้องกันโรคไร้เชื้อ ซึ่งจะไม่มีผลกระทบต่อผู้ตอบ จึงขอให้ท่านตอบข้อคำถามตามความเป็นจริง เพื่อนำข้อมูลมาพัฒนากิจกรรมด้านสุขภาพให้ประชาชนเกิดทักษะและมีการปฏิบัติทางสุขภาพได้ถูกต้องและเหมาะสมต่อไป

     โรคเรื้อรัง หมายถึง โรคหรือภาวะทางสุขภาพที่มีการดำเนินโรคยาวนาน ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้อย่างรวดเร็ว โรคเหล่านี้มักต้องการการดูแลต่อเนื่องและการจัดการระยะยาว มุ่งเน้นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
      ความรอบรู้ด้านสุขภาพ หมายถึง ความสามารถและทักษะของประชาชนในการเข้าถึงข้อมูลและบริการสุขภาพ มีความรู้ความเข้าใจ กล้าซักถาม ตัดสินใจเลือกปฏิบัติเพื่อการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้องเพื่อสุขภาพที่ดี
      ความตระหนักรู้ด้านสุขภาพ หมายถึง ความคิดเห็นเกี่ยวกับความรุนแรง การรับรู้โอกาสเสี่ยง การรับรู้ประโยชน์ และการรับรู้อุปสรรคของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่มีผลต่อความรู้สึกของประชาชน
      พฤติกรรมสุขภาพของประชาชนเพื่อป้องกันโรคเรื้องรัง หมายถึง การปฏิบัติตัวเพื่อการดูแลสุขภาพ ในการป้องกันโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เพื่อส่งเสริมการปฏิบัติตนของประชาชนให้มีสุขภาพร่างกายและจิตใจแข็งแรงและลดภาวะเสี่ยงที่จะเป็นโรค