Реєстрація участі у XVIІІ конгресі СФУЛТ, Львів, 1-3 жовтня 2020 року

Ім'я *

Прізвище *

По батькові

Звання *

Виберіть із списку

Доктор медицини

Кандидат медичних наук/доктор філософії

Доктор медичних наук

Професор

Академік

Other:

Лікарська спеціальність

Місце роботи

Посада

Котактний телефон(и) в форматі +38-код-номер *

Е-пошта основна *

Е-пошта додаткова (за бажанням)

Адреса для листування (місто, вулиця, код)

Доповідь на Конгресі *

Умови видруку див. http://www.vult.org.ua/

Доповідь не планую

Буду робити доповідь (стосується всіх співавторів)

Буду робити стендову доповідь

Планую виступ на круглому столі

Other:

Назва доповіді українською

Title of your report

Назва доповіді англійською мовою

Співдоповідачі, якщо є

Вкажіть всіх авторів доповіді, аналогічно до основного доповідача

В яких подіях Конгресу плануєте взяти участь *

Дати проведення Пре-конгресу і маршрут навчальної поїздки будуть оголошені додатково

Братиму участь в Пре-конгресі та повній програмі Конгресу

Братиму участь в повній програмі Конгресу

Планую участь в одному із симпозіумів

First Name

Для учасників наукової поїздки та Пре-конгресу вказується ім'я як у закордонному паспорті

Family Name

Для учасників наукової поїздки та Пре-конгресу вказується прізвище як у закордонному паспорті

Дані про оплату внеску для друку тез в Матеріалах Конгресу

Сума, Дата, № документу, якщо сплачено.

Дані про сплату реєстраційного внеску за участь у Конгресі

Вкажіть Суму, Дату, № документу. Остаточна реєстрація є дійсною лише після внесення реєстраційного внеску. Рахунок для оплати №UA403007110000026005052762181 в ПАТ КБ «ПриватБанк», МФО 300711, ЄДРПОУ 20071736. Розмір внеску в залежності від часу сплати див. Інформаційний лист на сайті ВУЛТ.

Підтвердження правильності заповнення форми і дозвіл на обробку персональних даних. *

Перевірте ще раз правильність заповнення всіх відповідей. При необхідності Ви зможете згодом змінити або доповнити певні дані, заповнивши форму повторно. За достовірність і точність всіх даних відповідає особа, яка здійснювала реєстрацію. Давши відповідь "Так" ви підтверджуєте це і надаєте дозвіл на обробку Ваших песональних даних. Ця обробка буде здійснюватися виключно із зазначеною метою реєстрації

Так я підтверджую достовірність і даю дозвіл на обробку моїх персональних даних.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms