Penerimaan Laporan Dugaan Kekerasan Seksual

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Nama pelapor (korban/saksi)
*

Nomor telepon

Alamat email pelapor
*

Domisili pelapor
*

Jenis kekerasan seksual (silahkan dinarasikan)
*

Cerita singkat peristiwa
*

Memiliki disabilitas
*

Tidak

Status terlapor
*

Mahasiswa

Pendidik

Tenaga kependidikan

Warga kampus

Masyarakat umum

Alasan pengaduan

Saya seorang saksi yang khawatir dengan keadaan korban

Saya seorang Korban yang memerlukan bantuan pemulihan

Saya ingin perguruan tinggi menindak tegas terlapor

Saya ingin satgas mendokumentasikan kejadiannya, meningkatkan keamanan kampus dari kekerasan seksual, dan memberi pelindungan bagi saya

Other:

Required

Nomor telepon/alamat surel pihak lain yang dapat dikonfirmasi *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report