試乗予約
【個人情報の取扱いについて】
①当社は下記の目的のためにご回答頂きました個人情報を使用されせいただきます。
　利用目的：イベント、キャンペーンの試乗会などのご案内
　利用方法：ハガキDM、電話、メールなど
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ハスクバーナ葛飾／GASGAS葛飾
名前 *
例）場育　二輪太郎
名前（フリガナ） *
例）バイク　ニリンタロウ
電話番号 *
例）090-1234-5678 
郵便番号 *
例）125-0063
メールアドレス *
試乗日程の確定日をいただいたメールアドレスに送らせていただきます。
試乗希望車種 *
※複数回答可ですが、同日に試乗できない場合もあります。
Required
試乗希望日（第1希望日） *
試乗可能時間：10時～17時
定休日：毎週火曜日と第3水曜日
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YYYY
Time
:
試乗希望日（第2希望日） *
試乗可能時間：10時～17時
定休日：毎週火曜日と第3水曜日
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:
試乗希望日（第3希望日）
試乗可能時間：10時～17時
定休日：毎週火曜日と第3水曜日
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:
所有免許 *
Required
来店方法 *
当店を利用したことが *
◆試乗車の加入任意保険
損害保険会社：あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
【契約内容】
対人賠償：無制限
対物賠償：1000万円(免責5万円)
搭乗者障害：死亡・後遺障害のみ500万円(原付除く)
車両保険：加入してます(免責10万円)
※損害保険を超える損害は運転者様の責任で賠償をしていただきます。
◆試乗コース
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