(公社)日本環境教育フォーラム 清里ミーティング2019 参加申込フォーム
入力所要時間 目安:10分程度
※個人情報の掲載について
申込フォームでいただく、以下の情報を各資料に掲載します。予めご了承ください。
〇当日配付資料:氏名・住所(都道府県のみ)・活動団体(名称のみ)
〇プロフィール集:氏名、性別、メールアドレス(任意)、活動団体(名称とHP)、自己PR文
〇当日の名札:氏名、活動団体(名称のみ)
情報の掲載に関して不都合がございます場合、最下部にあるお問い合わせ欄に明記して下さい。
苗字 *
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名前 *
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ふりがな(苗字) *
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ふりがな(名前) *
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年齢 *
お部屋割りと参加者統計データの参考にさせて頂きます
性別 *
ご住所(郵便番号) ※半角で入力ください 例)116-0013 *
資料やご請求書の送付等に使用する住所です。郵便物が確実にお受け取り頂ける住所をご記入下さい
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ご住所(都道府県) *
都道府県のみご記入ください
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ご住所(市町村以下) ※数字は半角で入力ください *
勤務先の場合は、確実に郵便物が届くように勤務先名所属部署名もご記入ください
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電話番号 ※半角でご入力ください 例)03-5834-2897 *
※ご本人様と確実にご連絡が取れるよう、携帯電話をお持ちの方は携帯の番号をご記入ください
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上記頂いた電話番号は? *
Required
メールアドレス *
(添付資料がお受け取り頂けるアドレスをご記入ください)
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プロフィール集へのメールアドレスの掲載希望 *
活動団体・所属団体  *
※正式名称でご記入ください。 例) 公益社団法人日本環境教育フォーラム ×(公社)日本環境教育フォーラム
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他に掲載したい所属団体がある場合はご記入ください。
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活動されている団体のホームページなどございましたらアドレスをご記入ください。
プロフィール集に掲載させていただきます。
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活動団体、あるいは所属団体の属性をお聞かせください。
ご自身が一番該当すると思われるものひとつにチェックしてください。
日本環境教育フォーラムの会員登録はされていますか? *
団体会員の方は、会員団体名を次の項目で記入してください。
Required
上の質問で団体会員を選んだ方は、会員団体名をご記入ください。
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現在、学生ですか? *
参加日数にチェックを入れてください。 *
JEEF会員または学生の場合は各5,000円割引となります。1泊2日参加の方で、食事不要の部分がある方は、その旨を備考欄にご記入ください。
1泊2日の方で、前後に食事を追加される方は、追加希望分をお教えください。
※食事追加料金(朝食:2,200円、昼食:1,320円、夕食:3,850円)
【朝食】
【昼食】
【夕食】
2日目:11月16日(土)
往路送迎車(清里駅発→清泉寮行)希望をお聞かせください。
JRをご利用の方で、清里駅~清泉寮間の送迎車をご利用希望の方は、ご希望の時間帯をお選びください。
復路送迎車(清泉寮発→清里駅行)希望をお聞かせください。
JRをご利用の方で、清里駅~清泉寮間の送迎車をご利用希望の方は、ご希望の時間帯をお選びください。
到着予定時刻をお教えください。 *
※半角でご入力ください。(現状で考えている時間で構いません)
Time
:
出発予定時刻をお教えください *
※半角でご入力ください。(現状で考えている時間で構いません)
Time
:
交通手段をお教えください。 *
宿泊に個室を希望される方は下記にチェックを入れてください。
※個室希望は、先着順にて受付としキャンセル待ちになる場合は事務局より連絡させていただきます。予めご了承ください。シングル使用(4,400円/泊、8,800円/2泊)・ツイン使用(1,320円/泊、2,640円/2泊)の追加料金がかかります。
ツイン希望の場合、同室の方の名前をご記入ください。
Your answer
お部屋割りのご参考に以下の項目にチェックをお願いします。 *
※複数回答可
Required
参加費の分割払いを希望される方はお知らせください。
JEEF会員、学生の方は2回の分割払いが可能です。(当日以降の分割は不可。お振込み予定時期を事務局にお知らせください。)
過去の清里ミーティングにご参加いただいたことはありますか? *
2回目以上を選択した方に、前回ご参加いただいたのは何年ですか?
Your answer
ペーパーレス化推進の為、事前資料はWEB掲載となります。紙媒体が必要な方は、ご希望をお知らせください。 *
※11月上旬頃に事前のご案内資料をHPへ掲載させていただく予定です。(紙媒体を希望された方には、郵送でお送りします。)
領収書、又は請求書の発行をご希望されますか? *
領収書、及び請求書の宛名はいかがいたしますか?
※発行を希望される方のみご記入ください。領収書は当日、受付でお渡しします。
Your answer
領収書、及び請求書の但し書きはいかがいたしますか?
※ 記載がない方は、「清里ミーティング2019参加費として」と記載いたします。
Your answer
ご自身の自己PR文を100文字以内でご記入ください。 *
プロフィール集に掲載させていただきます。
Your answer
活動中の様子を撮影させて頂きます。 *
写真・動画は清里ミーティングに関わるもの、または日本環境教育フォーラム及びキープ協会の活動報告や広報で使用させていただきます。不都合がある場合は、お手数ですが「事務局への連絡事項」にその旨ご記載ください。
Required
その他事務局へのお問い合わせ、ご連絡事項がございましたらご記入ください。
※お食事のアレルギー等、配慮が必要な場合は、その旨こちらにご記入ください。詳細確認の上、可能な範囲で対応させていただきます。
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