Cadastro Diabetes & Desportes
Faça seu cadastro para participar do grupo Diabetes & Desportes Brasil.
Nome *
Your answer
email *
Your answer
Lista de discussão? *
Deseja participar da lista de discussão por emails do grupo?
Required
Site:
Possui um website pessoal na Internet? Qual?
Your answer
Data de nascimento: *
Your answer
Relação com o diabetes *
Required
Se tem diabetes, qual tipo?
Se tem diabetes, a quanto tempo?
Your answer
Se tem diabetes, qual medicação utiliza?
Se tem diabetes, e com relação ao ítem anterior, qual a quantidade, o tipo e o nome da medicação?
Exemplo: insulina ultra rápida NovoRapid com bomba Roche Accu-Chek Spirit.
Your answer
Se tem diabetes, qual o monitor de glicemia que utiliza?
Exemplo: Roche Accu-Chek Performa.
Your answer
Se tem diabetes, quantas vezes ao dia realiza a monitorização da glicemia?
Your answer
Endereço (Rua, número e complemento) *
Informe Rua, número e complemento do endereço onde reside atualmente
Your answer
Cidade *
Informe o nome da cidade onde reside atualmente.
Your answer
Estado *
Informe a sigla do estado onde reside atualmente.
Your answer
País
Informe o país onde reside atualmente.
Your answer
Telefones: *
Com DDD e DDI
Your answer
Profissão *
Your answer
Grau de instrução *
Your answer
Atividades físicas *
Que esportes pratica e com qual frequencia.
Your answer
Como ficou sabendo do grupo Diabetes & Desportes? *
Your answer
Observações:
Algo mais que queira escrever e que não foi perguntado nas questões anteriores.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.