Aplicación al Programa Embajadores de Salud para el Año 2023-2024

Gracias por tu interés en ser un Embajador(a/e) de Salud en Planned Parenthood of Greater Ohio (PPGOH) y el Ohio Center for Sex Education (OCSE). El proceso de aplicar a este programa está compuesto de tres partes:

  1. Llenar este formulario completamente.
  2. Después de que completes este formulario, se te enviará un paquete con varios formularios a través de DocuSign, una plataforma de firma electrónica, a la dirección de correo electrónico que nos proporciones. Tu solicitud para ser parte del programa no estará completa hasta que firmes todos los formularios necesarios por medio de DocuSign.
  3. Después de que hayas firmado los documentos en DocuSign, nos contactaremos contigo para coordinar una llamada virtual vía Zoom y hablar sobre tu aplicación y tus quilificaciones para ser parte de este programa. 

Si deseas obtener más información sobre el programa antes de completar esta aplicación, puedes escribirle a Sara Tilisky, quien es la coordinadora de este programa, al Sara.Tilisky@ppoh.org 

Por favor verifica que los correos electrónicos que proporcionaste estén escritos correctamente. Si no recibes un correo electrónico de DocuSign dentro de 48 horas después de haber completado to aplicación, envíenos un correo electrónico a healtheducation@ppoh.org

*Nota sobre accesibilidad: Si necesitas ayuda para completar esta solicitud, envíanos un correo electrónico a  Sara.Tilisky@ppoh.org  O llame o envíe un mensaje de texto al 216-562-7319 con tu nombre y nos pondremos en contacto.

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Email *
Nombre Legal *
Apellido(s) Legal(es) *

¿Hay otro nombre además del mencionado anteriormente con el que prefieres que te llamen? Si es así, por favor ingresa ese nombre en el espacio de abajo:

¿Tienes 18 o más años?

 *

¿Cuál es tu fecha de nacimiento? (mes/dia/año)

MM
/
DD
/
YYYY
¿Cuáles son tus pronombres? ( Palabras que se usan para referirse a ti en lugar de tu nombre y que expresan tu identidad de género. Algunos ejemplos son "él", "ella" y "ellos". Usar los pronombres de alguien correctamente es una señal de respeto. Referirse a alguien usando los pronombres incorrectos puede suceder por accidente, pero también se hace para avergonzar, ignorar o rechazar la identidad de género de alguien. Algunxs usan pronombres de género neutro como elle, elles, ellx, ellxs, lxs, entre otros.) *
Required
¿Con qué género te identificas?
 *
Dirección postal *
Dirección 2
(Si hay un número/letra de apartamento, asegúrate de incluirlo aqui)
Ciudad *
Código Postal *
Correo Electrónico *
Número de teléfono *
¿Cómo te gustaría que nos comuniquemos contigo? (selecciona todo lo que corresponda) *
Required

¿Cuál es la mejor hora del día para agendar una llamada por Zoom y hablar sobre tu aplicación?

 *
¿Cómo escuchaste sobre este programa? Si alguien se lo recomendó, proporcione el nombre de esa persona aquí. *
¿Por qué le gustaría participar en el programa Embajadores de Salud? (2-3 oraciones) *

¿Por qué crees que serías un buen candidato para este programa?   (2-3 oraciones) *

Comparte 2 o 3 ejemplos de problemas en tu comunidad que crees podrían ser eliminados con el acceso a información médica y factual sobre salud sexual.

 *
¿Qué días y horarios estás disponibles para reunirse virtualmente y participar en los entrenamientos y reuniones de grupo? Por favor, selecciona todas las opciones que se acomoden a tu horario. *
Required

¿Cómo persona de origen hispano, latino o español, con cuál de los siguientes te identificas?

 *
Required
Aparte de ser tu origen hispano, latino o  español, ¿Con qué raza te identificas?
¿Cuál es tu talla de camiseta? (en caso de que seas aceptado/a en el programa) *
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