แบบแจ้งข้อมูลของโรงเรียนกาญจนาภิเษกวิทยาลัย นครปฐม (พระตำหนักสวนกุหลาบมัธยม) กรณีผู้ที่มีประวัติเดินทางไป ตลาดกุ้ง มหาชัย จังหวัดสมุทรสาคร ตั้งแต่วันที่ 1 ธันวาคม 2563 เป็นต้นมา ผู้ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง และผู้ใกล้ชิดกับคนที่ติดเชื้อไวรัสโควิด 19 และผู้ตรวจพบติดเชื้อไวรัสโควิด 19 (เฉพาะรายกรณี)
คำชี้แจ้ง
ขอให้ผู้ปกครอง นักเรียน ครู ที่มีประวัติเดินทางไป ตลาดกุ้ง มหาชัย จังหวัดสมุทรสาคร
ตั้งแต่วันที่ 1 ธันวาคม 2563 เป็นต้นมา
ผู้ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง และผู้ใกล้ชิดกับคนที่ติดเชื้อไวรัสโควิด 19 และผู้ตรวจพบติดเชื้อไวรัสโควิด 19 แจ้งข้อมูลกับโรงเรียน
* Required
Email address
*
Your email
ชื่อ - นามสกุล
Your answer
ประเภท
ครู
นักเรียน
ผู้ปกครอง
Clear selection
ประวัติ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
มีประวัติเดินทางไป ตลาดกุ้ง มหาชัย จังหวัดสมุทรสาคร ตั้งแต่วันที่ 1 ธันวาคม 2563 เป็นต้นมา
สัมผัสผู้ตรวจพบติดเชื้อไวรัสโควิด 19
มีผลการตรวจพบติดเชื้อไวรัสโควิด 19
ไม่พบการติดเชื้อไวรัสโควิด 19
Clear selection
ระบุการเดินทางมาโรงเรียน (รถตู้ หมายเลข D4 เป็นต้น)
Your answer
ระดับชั้นเรียน (ตัวอย่าง ม. 1/1 เป็นต้น)
Your answer
โรงพยาบาล/สถานที่รับการรักษา
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Kjn.ac.th.
Report Abuse
Forms
