Formulario de Inscripción
Para Tener en Cuenta
- SE DEBE DILIGENCIAR EN MAYUSCULAS ESTE FORMATO
- ESTE NO ES UN CONTRATO NI OBLIGA A LA FUNDACION A REALIZAR UN PROCESO DE REHABILITACION
- LA FUNDACION SE ENCARGA DE EVALUAR Y DEFINIR CUAL SERA EL REHABILITADOR PARA CADA CASO
- LA INFORMACION QUE RECIBIMOS ES CONFIDENCIAL Y DE USO ESCLUSIVO DE LA FUNDACION
- ES IMPORTANTE Y FUNDAMENTAL LA INSCRIPCION CON TODOS LOS DATOS PARA INICIAR UN PROCESO.
Primer Nombre *
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País de Residencia *
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Ciudad de Residencia *
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Dirección de Residencia *
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Edad *
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Estado Civil *
Correo Electrónico *
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Teléfono Fijo *
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Teléfono Móvil *
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Instrumento *
Nivel de Estudio *
Estudios Profesionales *
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Otros Estudios *
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Experiencia Laboral *
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Otras Habilidades en Áreas Musicales *
Your answer
Otras Experiencias Laborales ó Habilidades en Actividades Distintas a la Música. *
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Se considera Músico Distónico *
Defina su Distonía
Explique cómo se manifestó por primera vez su situación Distónica
Your answer
Hace cuánto se manifestó por primera vez su situación Distónica
Your answer
Cuando se manifestó la Distonía tenía algún conflicto emocional? Explique.
Your answer
Explique su Sintomatología actual en relación con su instrumento.
Your answer
Ha realizado algún tratamiento o cirugía para la Distonía? Explique
Your answer
Con qué Profesional o Institución hizo ese tratamiento?
Your answer
Ha Investigado o conoce sobre la Distonía ? *
Qué nivel de conocimiento tiene sobre la Distonía *
Nulo
Avanzado
Estaría Dispuesto por Medio de la Fundación Alvaro Rodriguez Fernandez “Los Sonidos del Silencio" a iniciar bajo su responsabilidad y de manera voluntaria un proceso de Rehabilitación ? *
Adjunte el link con el video interpretando su instrumento e indique el problema que manifiesta.
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Recomendaciones para subir el Video
Video de minimo 30 segundos y máximo 2 Minutos donde se muestre la sintomatología presentada
Para su facilidad de uso, recomendamos subir el video a Youtube y ajustar la opción de visualizar, a continuación encontrará imágenes explicando este proceso.
Después de subir el video diríjase a la casilla al lado inferior derecho que dice Público
Cambie la opción "Público" a "Privado"
A continuación dele click en la casilla compartir y coloque este correo: info@fundacionalvarorodriguez.org, seguido de click en "Aceptar"
Ya puede compartir su video el cual sera visto únicamente por el personal encargado de la Fundación
Nota
En caso de no tener cuenta en Youtube enviar el video a info@fundacionalvarorodriguez.org
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