1月29日（日）佐々木ほのか　17thBirthday!　はっぴー！ほ～ちゃんぱーてぃ～ 来場者質問票
★ご入場前に必ず入力をお済ませください★

新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から、万一コロナウイルス感染者が発生した場合のご連絡および、所管保健所等の公的機関への調査協力を目的として、来場者全員の氏名や連絡先、体調の情報をご提供頂いております。
ご提供頂きました個人情報に関しましては、社内規則に則り厳重に管理し、一定期間が経過した後に責任をもって廃棄致します。
個人情報管理責任者：YU-Mエンターテインメント株式会社
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Email *
当日朝の体温 *
ご自宅で測ってからご来場ください。
氏名（漢字フルネーム） *
電話番号  ※ハイフン無し・半角でご入力ください *
日中など連絡の取りやすい電話番号を記入してください。
郵便番号 ※ハイフン無し・半角でご入力ください *
住所 *
券種 *
例：SS席、A席
整理番号 *
◆過去14日以内についてお聞きします。
①海外に渡航しましたか？ *
①で「はい」と回答した方は国名を記載してください。
②新型コロナウィルス感染症の感染者と接触した可能性はありますか？ *
③保健所、検疫所、政府機関、医療機関から新型コロナウィルス感染症に罹患している可能性がある、または自宅待機要請の連絡がきましたか？ *
◆現在の状況についてお聞きします。
④体調に異常はありますか？ *
④で「はい」と回答した方は、該当するものにチェックをしてください。
⑤持病（ぜんそく、生理痛、偏頭痛、腰痛、歯痛）、アレルギー、怪我、精神疾患、手術後以外の理由で、解熱剤、風邪薬、痛み止めを使用していますか？ *
上記、偽りがないことを保証し、YU-Mエンターテインメント株式会社が本質問票の記載情報を保有することに同意します。 *
※虚偽の申請が発覚した場合、必要に応じて法的措置の対象となる場合がありますのでご注意ください。
※ご記入いただいた個人情報は、感染症予防のために使用し、YU-Mエンターテインメント株式会社の管理の元、保健所その他の関連機関に提供する場合があり、また保健所その他の関連機関から連絡が入ることがあります。
※当日は各自、感染予防対策をお願いいたします。
※マスクは各自ご持参、ご着用ください。（マスク着用の無い方はご入場頂けません）
※こまめな手指の消毒、手洗いにご協力ください。
※お客様同士集まらないようお願いします。
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