COVID Test Results Form/Formulario de resultados de la prueba COVID (Sonoma Mountain)

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This form is to be completed when a Petaluma City Schools student receives the results of a COVID test. Please fill out all fields to the best of your knowledge.

Este formulario debe completarse cuando un estudiante de las Escuelas de la Ciudad de Petaluma recibe los resultados de una prueba de COVID. Por favor llene todos los campos a su leal saber y entender.

Student First Name /Nombre del estudiante *

Student Last Name / Apellido del estudiante *

Student ID Number / Número de identificación del estudiante

Student Date of Birth / Fecha de nacimiento del estudiante *

YYYY

Grade / Grado *

Name of Parent/Guardian / Nombre del padre o tutor

Parent/Guardian Phone Number / Número de teléfono del padre o tutor

Did you receive a COVID exposure notification from a PCS school? / ¿Recibió una notificación de exposición a COVID de una escuela de PCS? *

Yes

Vaccination Status / Estado de vacunación *

Fully Vaccinated (More than 2 weeks since second dose) / Completamente vacunado (más de 2 semanas desde la segunda dosis)

Not Fully Vaccinated / No completamente vacunado/a

Decline to State / Declinar al estado

Date of test / Fecha de la prueba: *

YYYY

Test Authenticity / Prueba de autenticidad *

I declare that the test specimen was obtained from the individual represented on this form, and that the test was processed according to the instructions provided.

Declaro que la muestra de prueba se obtuvo de la persona representada en este formulario y que la prueba se procesó de acuerdo con las instrucciones proporcionadas.

Required

Test Results / Resultados de la prueba *

Indicate the results from your Petaluma City Schools provided rapid/antigen test here. / Indique aquí los resultados de la prueba rápida/antígeno proporcionada por las escuelas de la ciudad de Petaluma.

Positive / Positivo

Negative / Negativo

Inconclusive / No concluyente

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