Formulir Pengaduan Kasus Buruh Migran
Pengaduan kasus buruh migran, silahkan isi fomulir berikut dengan informasi yang benar:
Tanggal Aduan *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Pengadu
Your answer
Jenis Kelamin Pengadu *
Alamat Pengadu
Mohon Tulis Alamat Lengkap
Your answer
Kontak
Nomor HP, Telepon Rumah, Email, dll
Your answer
Hubungan Pengadu Dengan Korban *
Required
Hubungan Pengadu Dengan Korban *
Required
Nama Korban *
Tulis nama lengkap (sesuai paspor)
Your answer
Jenis Kelamin Korban *
Tempat, Tanggal Lahir Korban (sesuai paspor)
Misal: Cianjur, 18/09/1983
Your answer
Usia Korban
Your answer
Alamat Asal Korban
Your answer
Nomor Paspor
Diupayakan semaksimal mungkin untuk diisi
Your answer
Status Korban
Pendidikan Terakhir
Your answer
Nama PPTKIS/PJTKI yang memberangkatkan
Your answer
Nama Direktur PPTKIS
Your answer
Alamat PPTKIS
Your answer
Kontak PPTKIS
Nomor HP, Fax, Telepon Rumah, Email, dll
Your answer
Nama Sponsor/PL
Your answer
Alamat Sponsor/PL
Nomor HP, Telepon Rumah, Email, dll
Your answer
Kontak.Telepon Sponsor/PL
Your answer
Nama Agensi
Your answer
Alamat Agensi
Nomor HP, Fax, Telepon Rumah, Email, dll
Your answer
Kontak Agensi
Nomor HP, Fax, Telepon Rumah, Email, dll
Your answer
Nama Pengguna (Majikan/Perusahaan)
Your answer
Alamat Pengguna (Majikan/Perusahaan)
Your answer
Kontak Pengguna (Majikan/Perusahaan)
Nomor HP, Fax, Telepon Rumah, Email, dll
Your answer
Jenis Pekerjaan *
Negara Tujuan/Penempatan *
Tanggal Berangkat
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Habis Kontrak
MM
/
DD
/
YYYY
Memiliki/Terdaftar Asuransi
Mengikuti Tes Kesehatan
Mengikuti Pelatihan Kerja
Mengikuti Pembekalan Akhir Pemberangkatan (PAP)
Jenis Kasus *
Required
Kronologi Kasus *
Ceritakan kronologi kasus dengan lugas dan jelas (mencakup info apa, siapa, dimana, kapan, dan bagaimana)
Your answer
Tuntutan
Tulis apa saja tuntutan yang akan diperjuangkan, misal: TKI dipulangkan, gaji dibayarkan, pemberian bantuan hukum, dll
Your answer
Upaya Penyelesaian
Diisi oleh SBMI
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.