Formulir Pengaduan Kasus Buruh Migran
Pengaduan kasus buruh migran, silahkan isi fomulir berikut dengan informasi yang benar:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Tanggal Aduan *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Pengadu
Jenis Kelamin Pengadu *
Alamat Pengadu
Mohon Tulis Alamat Lengkap
Kontak
Nomor HP, Telepon Rumah, Email, dll
Hubungan Pengadu Dengan Korban *
Required
Hubungan Pengadu Dengan Korban *
Required
Nama Korban *
Tulis nama lengkap (sesuai paspor)
Jenis Kelamin Korban *
Tempat, Tanggal Lahir Korban (sesuai paspor)
Misal: Cianjur, 18/09/1983
Usia Korban
Alamat Asal Korban
Nomor Paspor
Diupayakan semaksimal mungkin untuk diisi
Status Korban
Pendidikan Terakhir
Nama PPTKIS/PJTKI yang memberangkatkan
Nama Direktur PPTKIS
Alamat PPTKIS
Kontak PPTKIS
Nomor HP, Fax, Telepon Rumah, Email, dll
Nama Sponsor/PL
Alamat Sponsor/PL
Nomor HP, Telepon Rumah, Email, dll
Kontak.Telepon Sponsor/PL
Nama Agensi
Alamat Agensi
Nomor HP, Fax, Telepon Rumah, Email, dll
Kontak Agensi
Nomor HP, Fax, Telepon Rumah, Email, dll
Nama Pengguna (Majikan/Perusahaan)
Alamat Pengguna (Majikan/Perusahaan)
Kontak Pengguna (Majikan/Perusahaan)
Nomor HP, Fax, Telepon Rumah, Email, dll
Jenis Pekerjaan *
Negara Tujuan/Penempatan *
Tanggal Berangkat
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Habis Kontrak
MM
/
DD
/
YYYY
Memiliki/Terdaftar Asuransi
Mengikuti Tes Kesehatan
Mengikuti Pelatihan Kerja
Mengikuti Pembekalan Akhir Pemberangkatan (PAP)
Jenis Kasus *
Required
Kronologi Kasus *
Ceritakan kronologi kasus dengan lugas dan jelas (mencakup info apa, siapa, dimana, kapan, dan bagaimana)
Tuntutan
Tulis apa saja tuntutan yang akan diperjuangkan, misal: TKI dipulangkan, gaji dibayarkan, pemberian bantuan hukum, dll
Upaya Penyelesaian
Diisi oleh SBMI
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.