Điều tra y tế
Đề nghị tất cả sinh viên điền đầy đủ theo hướng dẫn dưới dây
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ tên (ghi đầy đủ họ và tên, có dấu) *
Hệ đào tạo *
Ngành *
Lớp (chỉ ghi số. Ví dụ: sinh viên học lớp Điều dưỡng 13A1 thì chỉ ghi là "13A1") *
Số điện thoại của em khi cần liên hệ *
Địa chỉ thường trú (ghi đầy đủ: xã/phường, tỉnh/ thành phố) *
Địa chỉ nơi ở hiện tại (ghi đầy đủ: xã/phường, tỉnh/ thành phố) *
Từ ngày 14/1/2021 đến nay, em có: *
Không
Trở về từ địa phương có dịch
Tiếp xúc gần với trường hợp bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID
Có biểu hiện ho/ sốt/ khó thở/ hắt hơi sổ mũi không
Đang tự cách ly tại nhà
Tiếp xúc với trường hợp đi về từ vùng dịch
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy