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高阪まさし後援会 入会・紹介フォーム
・高阪まさし後援会は、高阪まさしの政治活動を応援して下さる皆様方の集まりです(
入会金や会費はありません)。
・会員の皆様には、活動報告などをお送りさせていただく場合がございます。
※お預かりした情報を高阪まさしの後援会活動以外に使用することはありません。
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* Indicates required question
◆まずはあなた様のことについてご記入ください◆
あなた様のお名前
*
例：高阪匡志
Your answer
あなた様
のお名前の読み方
*
例：こうさかまさし
Your answer
あなた様
の生年月日
*
例：1982 08 20
MM
/
DD
/
YYYY
あなた様のご勤務先・所属・役職
例：株式会社〇〇総務部△△課
例：〇〇町会
Your answer
あなた様のご住所
*
例：新宿区納戸町１２第３長森ビル４０５
Your answer
あなた様のお電話番号
例：0352283533
Your answer
あなた様のFAX番号
例：0352283533
Your answer
あなた様のご家族のお名前
例：高阪太郎、花子
Your answer
◆新宿区にお住まいの
ご親戚・友人・知人をご紹介ください◆
※もしご紹介いただける方がいらっしゃれば、ご記入いただけますと幸いです。
※わかる範囲で結構です。
※ご記入の前に先方様にご了解を取っていただきますよう、お願いいたします。
①ご紹介いただける方のお名前
例：山田太郎
Your answer
①ご紹介いただける方のお名前の読み方
例：やまだたろう
Your answer
①ご紹介いただける方のご住所
新宿区新宿〇ー〇ー〇新宿マンション△△△号室
Your answer
①ご紹介いただける方のお電話番号
Your answer
①ご紹介いただける方のFAX番号
Your answer
①ご紹介者様とのご関係
例：兄弟姉妹、友人、高校の先輩など
Your answer
②ご紹介いただける方のお名前
Your answer
②ご紹介いただける方のお名前の読み方
Your answer
②ご紹介いただける方のご住所
Your answer
②ご紹介いただける方のお電話番号
Your answer
②ご紹介いただける方のFAX番号
Your answer
②ご紹介者様とのご関係
Your answer
③ご紹介いただける方のお名前
Your answer
③ご紹介いただける方のお名前の読み方
Your answer
③ご紹介いただける方のご住所
Your answer
③ご紹介いただける方のお電話番号
Your answer
③ご紹介いただける方のFAX番号
Your answer
③ご紹介者様とのご関係
Your answer
◆ご協力ありがとうございました◆
他にもご紹介いただける方がいらっしゃる場合、一度回答を送信の上、再度トップページからご入力ください。
その場合、冒頭にはあなた様のお名前のみのご入力で大丈夫です。
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