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脂質異常症(コレステロール・中性脂肪、動脈硬化)
健康診断の二次健診(心電図異常、尿蛋白、肝機能障害、尿酸、甲状腺など)
心臓と血管に関する相談(心機能、動脈硬化、血栓症、弁膜症、静脈瘤など)
狭心症(胸が痛い、心臓の違和感)
不整脈(動悸、ふらつき、脈の乱れ)
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健康診断(よかドック、特定健診、国家資格の診断書)
福岡市の健康事業(特定保健指導、胃がんリスク健診など)
栄養相談(管理栄養士による食事アドバイス)
運動評価(心肺機能、メディカルチェック)
睡眠チェック(いびき、無呼吸、CPAP管理)
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