新型コロナPCR検査の陰性証明書を希望される方の事前登録 Pre-registrationたいようこどもクリニック
中国についてのみ下記説明から変更点があります
費用 45000円（税込み）
検査可能日 月曜日、火曜日、金曜日
証明書お渡し 検査翌日午後以降
年末は12月28日検査まで 年始は1月8日検査から
以上
新型コロナウイルスのPCR検査の陰性証明書を希望される方は、あらかじめこちらで登録をして下さい。
PCR検査は検査会社で行いますので検体採取後、翌日夜に結果が出ます。検査枠は平日午前・午後（木曜日除く） 土午前のみを設定しておりますが、ご希望に沿えない場合もありますのでご了承下さい。
流れとしては、本フォームで回答→24時間以内に当院から患者様へ電話し日時など確認、予約 →来院
当院からの電話は、このフォームで送信後翌日午後6時台を予定 052-911-3211 or 070-3891-1576からの発信です
企業様からの申込みの場合も、それぞれ検査を希望される方の氏名等を事前登録で回答して下さい。
費用については、診察料・検査費用・陰性証明書代（和文または英文）
全て込みで38000円（税込）です。 （現金のみ）
陰性証明書を郵送する場合の費用も含まれています。
簡易書留（速達）にて下記の日程で発送します。
証明書を受け取るまでの日程目安
月曜日検査→水曜日午前９時以降の受け取り or 水曜日昼、簡易書留（速達）投函
火曜日検査→金曜日午前９時以降の受け取り or 木曜日昼、簡易書留（速達）投函
水曜日検査→金曜日午前9時以降の受け取り or 金曜日昼、簡易書留（速達）投函
木曜日休診
金曜日検査→月曜日午前9時以降の受け取り or 月曜日昼、簡易書留（速達）投函
土曜日検査→月曜日午前9時以降の受け取り or 月曜日昼、簡易書留（速達）投函
所要時間
・来院し必要書類の記載（15分程度）代金の支払い
・診察→検体採取（15分程度）
・検体採取後、領収書をお渡し終了です（20分程度）
家族、会社の方で複数受けられる方もお手数ですがそれぞれ入力送信をお願いします
最後の自由記載欄に、一緒に来院する旨の記載をお願いします
以下 * は必須項目です
* Required
検査を希望される方の氏名（Name）
*
Your answer
ふりがな(Phonetic) *
*
Your answer
渡航先 Destination
*
Your answer
海外渡航の方は、”パスポートの表記通り”にローマ字で名前を書いて下さい。If you are traveling abroad, please write your name in romaji
Your answer
パスポート番号（海外渡航の方）
Your answer
連絡が取れるメールアドレス(mail address)
*
Your answer
連絡先電話番号(Cellphone number)
*
Your answer
中国渡航の方は中国国内での連絡先電話番号（提出書類に書き込む必要があります）
Your answer
生年月日(西暦）（順番、表記もパスポートの記載通りに）Date of birth (AD)
*
Your answer
性別(Sex)
*
男性(Male)
女性(Female)
年齢(Age)
*
Your answer
検査を希望される方の日本の郵便番号(Personal zip code)
*
Your answer
検査を希望される方の日本の住所（ Address）
*
Your answer
検査を希望される方の国籍(Nationality)海外渡航者のみ（パスポートの記載通りに）
Your answer
検査目的は( The purpose of inspection is)
*
海外渡航（出張、赴任）Overseas travel (business trip, transfer)
海外留学 Study abroad
海外に戻る Return to overseas
国内での業務のため For domestic operations
国内での実習、研修等のため For domestic training, training, etc.
祖父母などご高齢の方や赤ちゃんと接するのにご心配な方 Those who are worried about dealing with elderly peple and babies
心臓病、糖尿病などの持病がある方に接するのにご心配な方 Those who are worried about dealing with people who have a chronic disease
その他 Others
渡航先の滞在住所(Address of stay)(英語で)海外へ行かれる方は必須です Required for overseas travelers
Your answer
飛行機搭乗日(Departure date and time)
*
MM
/
DD
/
YYYY
検査希望日時（暫定で結構です）ここでは確定しませんのでその後当院からの電話での予約が必要です。Desired date and time of inspection (provisional is fine). It is not confirmed here, so you need to make a reservation by phone.
*
Your answer
重要事項：この検査で結果が陽性になった場合、感染症法により感染者としてお住まいの保健所または保健センターへ連絡をさせて頂きます。また、徴収した費用の返金は致しません。ご了承いただけない場合は、ご予約を承れません。Important note:If this test result is positive, we will notify the public health center,In addition, we will not refund your bill *
*
了解しました OK
了解できません I do not understand
検体採取をしたあとに飛行機の欠航、日程変更など陰性証明書が不要になった場合でも費用は発生します（検査自体に高額な費用が発生しているため）No refund after sample collection
*
了解しました OK
海外渡航される方は、当日パスポートをお持ち下さい。If you are going abroad,please bring your passport on the day
了解しました OK
Clear selection
陰性証明書の受け取り方法について、教えて下さい。（当日変更しても大丈夫です）Tell me how to receive the certificate(Can be changed on the day)
*
直接受け取る(Receive )
郵送で受け取る(By mail)
企業での海外への渡航の場合当院HPにリンクのある検査依頼書を印刷記入し当日お持ちください
了解しました
Clear selection
自由記載欄(Free entry field)
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