QUESTIONÁRIO SAÚDE - VALORIZZA
Questionário estruturado perfil inicial de saúde
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Nome
E-mail
Qual sua função trabalhista? *
Você possui alguma doença? *
Required
Outra doença (Especificar)
Quais as últimas doenças que teve?
*
Required

Quais doenças teve na infância e adolescência?
*
Required

Toma algum rémedio todo dia?
*

Seu pai é vivo? Tem alguma doença?/Causa da morte?
*
Required

Sua mãe é viva? Tem alguma doença?/Causa da morte?
*
Required

Tem irmãos? (se sim) Tem alguma doença?
*

Como é sua alimentação? Tem alguma alergia/restrição?
*

Tem alguma restrição física?
*
Required

Pratica atividade física?
*

Fuma?
*

Bebe?
*

Ativo sexualmente?
*

Como é seu sono? Dorme quantas horas por noite?
*

O que faz por lazer/tempo livre?
*
Required

Você se considera uma pessoa feliz?
*

Como são seus relacionamentos interpessoais? (familia/cônjuge, amigos e colegas)
*

Voce costuma perder o sono, sentir enjoo/perda de apetite, tremores e palpitações quando esta preocupado? (ex. antes de uma prova/ apresentação no trabalho)
*

Como é a sua urina? (frequencia, cor, volume, odor)
*

Como é seu hábito intestinal?
*

Realiza consultas de rotina ou só quando necessário?
*

Calendário de vacina atualizado?
*

Tem alguma queixa de saúde?
*

Foi atendido em banco de urgência ou internado no ultimo ano?
*
Required
Peso 
Exemplo: 70,50
Altura
Exemplo: 1,70
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