Запись к нейропсихологу (диагностика и коррекция)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Фамилия родителя (законного представителя) *

Имя родителя (законного представителя) *

Отчество родителя (законного представителя) *

ФИО ребенка *

Телефон взрослого *

Адрес электронной почты взрослого *

Подтверждение адреса электронной почты *

Дата, месяц и год рождения ребенка *

Опишите активность ребенка (ходит ли в детский сад или в школу)? *

Какия еще занятия он сейчас посещает? *

Что Вас беспокоит? С какими сложностями в поведении или развитии ребенка Вы столкнулись? *

К каким специалистам Вы уже обращались ранее для решения этих сложностей? *

Кто Вам рекомендовал обратиться к нейропсихологу? *

Есть ли у ребенка какие-либо заболевания? *

Принимает ли ребенок постоянно какие-либо препараты? *

Если да - то какие именно?

Другие важные дополнения, вопросы, пожелания *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report