小学校受験体操 入会お申込み
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お名前（お子様） *
ふりがな
生年月日
例）西暦20●●年●月●日
年齢
2023年度の学年 *
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入会希望クラスの選択
総合クラスまたは学校別クラスのいずれかから、ご入会希望クラスを選択してください。
教室をご選択ください
ご希望のクラスを選択してください。
ご希望の曜日をご選択ください
ご希望のレッスン時間
レッスン開始時刻をご記入ください(例) 12:30
Hrs
:
Min
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Sec
初回レッスン希望日 *
月の途中でもご入会できます。初回参加日のご希望を記入してください。
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保護者様のお名前 *
郵便番号 *
例）　141-0033
住所 *
例）　東京都品川区西品川3-19-6　リビングライフ大崎ビル3階
電話番号（自宅） *
例）　03-3788-9322
電話番号（携帯）
例）　090-0000-0000
Eメールアドレス *
備考
例）　お子様のご様子や、志望校、重点的に指導してほしいことなど。
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