Анкета для родителей учеников 1-6 классов
Уважаемые родители, предлагаем Вам анкету, которая позволит оценить особенности поведения Вашего ребенка, выявить «пограничные» нарушения здоровья.

Многие проблемы в психическом здоровье ребенка можно предупредить при своевременном выявлении отклонений в психофизиологическом состоянии ребенка и своевременной психологической поддержке.

Результаты анкетирования и подробные индивидуальные рекомендации Вы сможете получить дистанционно по сети интернет, для этого обязательно укажите адрес своей электронной почты.

Обработка анкет и консультирование родителей осуществляется службой психолого-педагогической, методической и консультативной помощи гражданам, имеющим детей в рамках Федерального проекта «Поддержка семей, имеющих детей».

Вы можете также обратиться в Службу психолого-педагогической, методической и консультативной помощи для получения очной консультации.

Заполнение данной анкеты означает согласие на предоставление, использование, обработку неавтоматизированным способом и хранение данных.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО родителя *
Адрес электронной почты, на который Вы хотели бы получить интерпретацию результатов анкетирования и индивидуальные рекомендации психолога *
Контактный телефон *
ФИО ребенка *
Возраст ребенка *
Оцените состояние ребенка по результатам наблюдения за последние шесть месяцев или за текущий учебный год
По каждому утверждению сделайте отметку в соответствующем квадратике: “Неверно”, “Отчасти верно” или “Верно”. Постарайтесь ответить на каждый вопрос как можете, даже если Вы не полностью уверены в ответе. В своих ответах основывайтесь на поведении ребенка за последние шесть месяцев или за текущий учебный год.
1. Неугомонный/ая, слишком активный/ая, не может долго оставаться спокойным/ой *
2. Постоянно ёрзает и вертится *
3. Легко отвлекается, внимание рассеянное *
4. С трудом сохраняет внимание при выполнении задания от начала до конца *
5. Действует необдуманно, импульсивен/вна *
6. Часто жалуется на головные боли, боли в животе, тошноту *
7. Характерны страхи, легко пугается *
8. Часто выглядит беспокойным/ой, озабоченным/ой *
9. Часто чувствует себя несчастным/ой, унылым/ой, готов/а расплакаться *
10. В новой обстановке нервозный/а, надоедливый/а, легко теряет уверенность *
11. Часто дерется с другими детьми или задирает их *
12. Часто врет, обманывает *
13. Крадёт вещи из дома, из школы, из других мест *
14. Часто испытывает состояние повышенного раздражения, гнева *
15. Редко бывает послушен/на, подчиняется требованиям взрослых *
16. Другие дети дразнят или задирают его/её *
17. Склонен/на к уединению, часто играет один/на *
18. Более успешные отношения со взрослыми, чем с детьми *
19. Не имеет ни одного хорошего друга *
20. Другие дети часто отказываются с ним/с ней дружить *
21. Внимателен/ьна к чувствам других людей *
22. Пытается помочь, если кто-нибудь расстроен, обижен или болен *
23. Охотно делится с другими детьми (угощением, игрушками, карандашами и т.д.) *
24. Часто вызывается помочь другим (родителям, учителям, детям) *
25. Добр/а к младшим детям *
Оцените состояние ребенка по результатам наблюдения за последние 1-2 недели
1. Ребенок под разными предлогами неохотно идет в школу *
2. Долго собирается в школу, постоянно забывает необходимые вещи, не помнит расписания уроков, требует постоянного контроля родителей *
3. Возвращается из школы вялый, сонливый или, наоборот, чрезмерно возбужденный, раздражительный, агрессивный *
4. Наблюдаются частые жалобы на усталость, головные боли, головокружение, боли в животе, тошноту *
5. К вечеру чрезмерно возбужден, отказывается ложиться в постель, долго не может уснуть *
6. Сон беспокойный, с неприятными сновидениями, страхами. В течение ночи часто просыпается, вскрикивает, «крутится» (может проснуться с ногами на подушке), зовет родителей *
7. Преобладает пониженный фон настроения, неустойчивое настроение, повышенная плаксивость *
8. Дома характерны постоянная возбужденность, неспособность организовать свою деятельность, бесцельная беготня, эмоциональная неустойчивость, споры, упрямство, неадекватные реакции на различные бытовые ситуации *
9. Очень болезненно или, наоборот, безразлично относится к школьным оценкам, постоянно их обсуждает, жалуется на несправедливое отношение учителя *
10. Отказывается от приготовления домашних заданий, «торгуется», ставит массу условий. Долго не может организовать себя, постоянно отвлекается *
Анкета разработана специалистами ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms