2021 인터넷·스마트폰 과의존 집단상담 신청서
안녕하세요.
본 신청서는 2021 청소년 인터넷·스마트폰 이용습관 진단조사 이후, 치유서비스의 일환으로 시행하고 있는 집단상담 신청서입니다.

*6월 일정 신청이 마감되었습니다.
*일정 작성시 7월 이후, 일정 신청부탁드립니다.

*학교 신청은 진단조사 보호자 동의서 확보가 완료된 후, 4/26(월)부터 신청가능합니다.
*지역아동센터, 방과후아카데미 등 기관은 진단조사 일정과 무관하게 신청 가능.
*2학기 신청의 경우, 예산소진 시 조기마감 될 수 있습니다.

1. 신청 인원은 1집단 기준, 6명~8명으로 작성
2. 2그룹 이상 신청 시, 그룹 별로 신청서 작성
3. 일정 확정은 신청 일로부터 2주 이내 문자 안내드리고 있사오니 참고해주시기 바랍니다.
4. 문의 : 032-721-2309 / 인천광역시청소년상담복지센터 박소영 담당자
신청학교 구분 *
Required
학교명 혹은 기관명 *
1순위 집단상담 일자 및 시간(원하는 일정: 수업 중, 방과후 일정 모두 가능) *
*일정 작성시 7월부터 일정 신청 가능합니다. *하단 '1주일에 1회씩 총2회' 부연설명 : 1주일에 1회(2회기) x 2일 = 총 4회기
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2순위 집단상담 일자 및 시간(원하는 일정: 수업 중, 방과후 일정 모두 가능) *
*일정 작성시 7월부터 일정 신청 가능합니다. *하단 '1주일에 1회씩 총2회' 부연설명 : 1주일에 1회(2회기) x 2일 = 총 4회기
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집단상담 인원 *
Required
집단상담 장소(학교 혹은 온라인(zoom) 가능) *
담당교사 성명 *
담당교사 연락처[휴대폰 번호 기재 010-0000-0000 형식으로 작성] *
접수완료 후, 일정 배정 2주 소요 됨. 신청이 완료 된 후, 1주일 이내에 문자연락
담당교사 연락처[학교직통번호 032-000-0000(내선번호) 형식으로 작성] *
이메일 주소 *
차후, 집단상담 워크시트 및 안내문을 받아보게 될 이메일주소 작성요망
참가대상자 학년 *
*예시) 전원 동일 학년일 경우: 중1 / 다른 학년 포함되어 있을 경우: 학년 모두 작성(초4,5,6학년)
참가 대상자 정보 작성(참여하는 모든 인원) *
현재 시스템상으로 진단조사 실시 명단이 확인되지 않고 있는 상황(4월 중, 집단상담 신청하는 학교). 진단조사 미실시자 및 기관 양식으로 필히 작성!!(성별 및 인터넷, 스마트폰 척도 결과 추가적으로 작성)
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선생님의 노고에 진심으로 감사드립니다^^
- 신청서 접수완료 문자 : 신청 일로부터 1주일 이내
- 일정 확정 문자 : 신청 일로부터 2주일 이내. 일정이 확정되면 확정된 일정, 출석부, 워크북, 유의사항 등을
메일로 보내드립니다.
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