BOOKING Registrasi  Pelatihan Keperawatan Thalassemia  10 Juli - 9 Agustus 2023 
Silahkan mengisi data anda dengan benar
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nama Lengkap dengan Gelar (untuk Sertifikat) *
NIRA *
No Telepon/Handphone (dengan Whatsapp yang aktif) *
Institusi *
Informasi Biaya Pendaftaran:  
Biaya Pendaftaran: Rp.12.000.000,-
Pembayaran via transfer bank ke rekening berikut:

Bank BNI No Virtual Account: 
VA Number : 9889110023836016
Name : Pelatihan Keperawatan Thalassemia

Apabila mengalami kesulitan atau membutuhkan informasi lanjutan silahkan menghubungi
Call Center ICTEC VIA WHATSAPP di  0815 1919 9992 
Rencana Tanggal Pembayaran (Bukti bayar mohon dikirimkan via wa ictec di 081519199992) *
MM
/
DD
/
YYYY
Silahkan submit, pastikan data sudah benar, kami akan follow up lebih lanjut untuk pembayaran
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report