รายงานอุบัติเหตุประจำวัน
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
วันเดือนปีที่รายงาน *
MM
/
DD
/
YYYY
สถานีตำรวจ *
วันที่เกิดเหตุ *
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาเกิดเหตุ *
Time
:
สถานที่เกิดเหตุ *
Your answer
ตำบลที่เกิดเหตุ *
Your answer
อำเภอที่เกิดเหตุ *
Your answer
จำนวนผู้เสียชีวิต *
Your answer
ชื่อผู้เสียชีวิต
ให้ใส่ ชื่อ-สกุล เพศ อายุ เลขประจำตัวประชาชน(ถ้ามี) สามารถ enter เพื่อเพิ่มรายชื่อได้
Your answer
ช่วงอายุผู้เสียชีวิต
ทำเครื่องหมายได้มากกว่า 1 ช่อง
จำนวนผู้บาดเจ็บ *
Your answer
ชื่อผู้บาดเจ็บ
ให้ใส่ ชื่อ-สกุล เพศ อายุ เลขประจำตัวประชาชน(ถ้ามี) สามารถ enter เพื่อเพิ่มรายชื่อได้
Your answer
ความเสียหาย *
(บาท)
Your answer
ช่วงอายุผู้บาดเจ็บ
ทำเครื่องหมายได้มากกว่า 1 ช่อง
ยานพาหนะที่เกี่ยวข้อง *
ทำเครื่องหมายได้มากกว่า 1 ช่อง
Required
สาเหตุการเกิดอุบัติเหตุ *
ทำเครื่องหมายได้มากกว่า 1 ช่อง
Required
อุปกรณ์ควบคุมการจราจร (กรณีทางแยก) *
ทำเครื่องหมายได้มากกว่า 1 ช่อง
Required
อุปกรณ์ควบคุมการจราจร (กรณีช่วงถนน) *
ทำเครื่องหมายได้มากกว่า 1 ช่อง
Required
จำนวนช่องจราจร *
ประเภทถนน *
ทำเครื่องหมายได้เพียง 1 ช่อง
บริเวณจุดเกิดเหตุ *
ทำเครื่องหมายได้เพียง 1 ช่อง
ช่วงเวลาที่เกิดเหตุ *
ทำเครื่องหมายได้เพียง 1 ช่อง
ผู้รายงาน
ให้กรอกข้อมูลเป็นตัวเลข ถ้าไม่มีการเรียกตรวจ ให้ใส่ "0"
ชื่อ - สกุล *
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service