Indicatie vragenlijst Reflexintegratie

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Bedankt voor het aanvragen van deze Indicatie vragenlijst Reflexintegratie.

Belangrijk aandachtspunt:
Wanneer je de vragenlijst niet voor jezelf invult, verplaats je dan bij het invullen van de vragen in de persoon om wie het gaat.

Alvast bedankt.

Met hartelijke groet,

Milou van Rooij - de Vries
Health Centre Chõ

Email *

Health Centre Chõ

De vragenlijst is ingevuld voor: *

Mezelf

Mijn kind

Other:

Wat is je naam? (persoon om wie het gaat)

Wat is je geboortedatum?

YYYY

Wat zijn de aanwezige problemen

Schrijfproblemen

Leesproblemen

Onhandigheid

Concentratiestoornis

Onderpresteren

Other:

Is er een vastgestelde diagnose? (bv dyslexie; graag aanvullende informatie geven, waarvan je denkt dat het relevant is)

Wie heeft de diagnose gesteld? (bv dokter, school, enz.)

Verdere relevante informatie

Er zijn in de directe familie anderen met leerproblemen

Er waren medische problemen gedurende de zwangerschap

Je geboorteproces was ongewoon of erg lang

Je bent te vroeg of te laat geboren (meer dan 24 dagen te vroeg of meer dan 10 dagen te laat)

Je geboortegewicht was minder dan 5 pond

Ik had in de eerste weken van mijn leven moeite met zuigen of moeite met het binnenhouden van de melk

Ik vroeg in de eerste maanden constant mijn aandacht

Ik heb de fase van het kruipen op de buik of het kruipen op handen en voeten overgeslagen

Ik was laat met leren lopen (later dan 16 maanden)

Ik was laat met leren praten (2-3 woordzinnetjes rond 18 maanden of later wordt als 'laat' beschouwd)

Ik had na 6-7 jaar nog moeite met mezelf aankleden, schoenveters vastmaken, knoopjes dicht doen

Ik heb last van allergieën

Ik heb een sterke reactie gehad op één van de inentingen

Ik zoog nog op mijn duim boven de leeftijd van 5 jaar

Ik plaste nog wel eens in mijn bed boven de leeftijd van 5 jaar (ook aankruisen als dit sporadisch voorkwam)

Ik heb last van wagenziekte

Vanaf 7 jaar

Ik had moeite om te leren klokkijken op een gewone (analoge) klok

Ik had moeite om te leren fietsen op een tweewielige fiets (> 3 jaar zijwieltjes, > 5 jaar zonder zijwieltjes)

Ik had veel last van keel/neus/oor infecties

Ik had in de eerste 3 maanden van mijn leven een ziekte doorgemaakt met hoge koorts

Ik had moeite om een (tennis)bal te vangen, moeite met de gymlessen

Ik had moeite met stilzitten, zelfs voor een korte periode

Ik reageer overdreven heftig bij een onverwacht hard geluid

Ik had moeite met (leren) lezen

Ik had moeite met (leren) schrijven

Ik maak veel fouten met overschrijven

Toelichting

Wanneer is een reflexintegratie aan te raden?

Wanneer je bovenstaande vragen zeven of meer keer hebt aangekruist, is er een grote kans dat je kind voor deze therapie in aanmerking komt.
Vul voor meer informatie onderstaande gegevens in. Er wordt dan zo snel mogelijk contact met je opgenomen.

Naam (persoon met wie contact opgenomen wordt) *

Telefoonnummer

Datum

YYYY

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms