FORM PELAPORAN GRATIFIKASI
Penyampaian Pelaporan Gratifikasi Online
Nama Lengkap
Your answer
Tempat Lahir
Your answer
Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor KTP / NIK
Your answer
Nama Instansi
Unit Eselon
Unit Kerja
Your answer
Alamat Kantor
Your answer
Kode Pos
Your answer
Kelurahan
Your answer
Kecamatan
Your answer
Kabupaten/Kota
Propinsi
Alamat Rumah
Your answer
Kode Pos
Your answer
Kelurahan
Your answer
Kecamatan
Your answer
Kabupaten/Kota
Your answer
Propinsi
Alamat Pengiriman Surat
Alamat E-Mail
Your answer
Nomor Telepon Rumah
Your answer
Nomor Telepon Kantor
Your answer
Nomor Handphone
Your answer
Jenis Penerimaan Gratifikasi
Your answer
Nilai / Taksiran Harga Penerimaan Gratifikasi
Your answer
Tempat Penerimaan Gratifikasi
Your answer
Tanggal Penerimaan Gratifikasi
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Pemberi Gratifikasi
Your answer
Pekerjaan dan Jabatan Pemberi Gratifikasi
Your answer
Alamat/Telp/E-Mail Pemberi Gratifikasi
Your answer
Hubungan Dengan Pemberi Gratifikasi
Your answer
Alasan Pemberian Gratifikasi
Your answer
Laporan Gratifikasi ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya. Apabila ada yang sengaja tidak saya laporkan atau saya laporkan kepada UPG secara tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan saya bersedia memberikan keterangan selanjutnya. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms