Situación Sanitaria COVID19
Bienvenido al Formulario COVID-19 del Poder Judicial, a continuación completa la siguiente información para conocer adecuadamente tu caso. Gracias.
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Nombre y Apellido *
DNI *
Legajo *
Edad *
Lugar donde trabaja *
Turno *
Ultimo día que fue a trabajar *
MM
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DD
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YYYY
PRESENTA:
Tipo de enfermedad *
Required
Toma medicación?
Indique el tipo de medicación está tomando actualmente.
VACUNACION COVID-19 *
Fecha de la ultima DOSIS
MM
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DD
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YYYY
Seleccione la vacuna colocada
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SITUACION SANITARIA
Marque la opción correcta *
Presenta alguno de los siguientes sintomas *
Required
Fecha de inicio de sintomas *
MM
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DD
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YYYY
Se realizo método diagnostico ? *
Si su caso es contacto estrecho, esa persona es conviviente?
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Si el caso confirmado NO es conviviente relatar brevemente la situación por la cual considera que es contacto estrecho
(Incluir cuando comenzó con los síntomas la persona sospechosa ó confirmada de COVID)
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