Formulaire Passeurs d'Images Ateliers 2016
Formulaire à remplir pour solliciter une aide au projet dans le cadre de Passeurs d'Images.

Votre demande ne sera traitée qu'après réception du document financier PDF qui vous sera envoyé dès l'envoi de votre formulaire.

Vous pouvez également le demander à Alice par mail : passeursdimages@frmjc-poitou-charentes.fr

Nom de la Structure *
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Adresse Postale *
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Code postal *
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Ville *
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Téléphone *
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Nom Prénom du Porteur de Projet *
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Fonction *
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Téléphone *
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Mail *
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Nom Prénom Représentant légal *
Signataire de la convention de partenariat
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Fonction *
Signataire de la convention de partenariat
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Présentation Générale de l’Action
Résumé du Projet *
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Lieu de réalisation de l’action *
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Date de démarrage envisagée *
MM
/
DD
Public / tranche d’âge *
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Public / nombre de participants *
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Public majoritairement issu d’un quartier CUCS *
Un professionnel extérieur à la structure intervient-il ? *
Nombre d’heures d’intervention du professionnel en face à face pédagogique *
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Coût total de l’intervention du professionnel *
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Participation Financière demandée dans le cadre du dispositif Passeurs d’Images *
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Autres recettes envisagées (partenaires et sommes demandées) *
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Contenu Pédagogique de l’Action
Est-il prévu un visionnage de films dans le cadre du projet pour les participants ? *
Eventuellement titre des films ou lien avec le projet
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Déroulement envisagé (ex : J1 écriture, J2 tournage…Restitution) *
10 Lignes Maxi - Joindre un document si besoin
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Quelles tâches les jeunes réaliseront-ils lors de l’atelier ? *
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Comment cet atelier contribue-t-il à l’éducation à l’image des participants (éveil artistique, distanciation vis-à-vis de l’image dans leurs environnements personnels) ? *
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Je sollicite la Coordination Régionale ou Locale pour trouver un intervenant *
Nom Prénom de l'Intervenant
Si le professionnel intervient pour la première fois dans le cadre de Passeurs d’Images, joindre un document de présentation
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Adresse Mail de l'Intervenant
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Téléphone de l'intervenant
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Remarques Diverses
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