C.O.P.E. For Parents Registration/ Registración de C.O.P.E. para padres

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Time/Horario: English 10:00 AM and Spanish 12:00 PM/ Inglés 10:00 a.m. Español 12:00 pm Central Time

Location/Ubicación: Online via Zoom/ En línea a través de Zoom

Name/Nombre: *

Email/Correo electrónico: *

Phone Number/Número de teléfono: *

Residential Zip Code/Código postal: *

Who referred you?/¿Quién lo refirió? *

Baby Shower

The Shaken Baby Alliance Victim Family

Journey to Hope - One Safe Place

Our Community Our Kids - ACH and Family Services

CPS

Self-referred/Autorreferido

Other:

Class date and time you will attend?/¿Fecha y hora de la clase a la que asistirá? *

Monday, 03/08/26 at 10:00 AM Central Time - (English)

Lunes 03 de Agosto del 2026 a las 12:00 PM Hora central (Español )

Monday, 09/14/26 at 10:00 AM Central Time - (English)

Lunes 14 de Setiembre del 2026 a las 12:00 PM Hora central - (Español)

Monday, 10/05/2026 at 10:00 AM Central Time - (English)

Lunes 05 de Octubre del 2026 a las 12:00 PM Hora central - (Español)

Monday, 11/02/2026 at 10:00 AM Central Time - (English)

Lunes 02 de Noviembre del 2026 a las 12:00 PM Hora central - (Español)

Monday, 12/07/2026 at 10:00 AM Central Time - (English)

Lunes 07 de Diciembre del 2026 a las 12:00 PM Hora central - (Español)

Monday, 01/04/2027 at 10:00 AM Central Time - (English)

Lunes 04 de Enero del 2026 a las 12:00 PM Hora central - (Español)

Monday, 02/01/2026 at 10:00 AM Central Time - (English)

Lunes 01 de Febrero del 2027 a las 12:00 PM Hora Central - (Español)

I need another day and time

Other:

Opt in to receive 30 day post presentation survey for $10 e-gift card./Recibir encuesta en trienta dias por una tarjeta de regalo de $10.

Yes/Si

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report