AQUILES (Test dolor online)
Nombre y Apellidos *
Edad *
Correo electrónico *
Teléfono
¿Quiere recibir los resultados del test de dolor por correo electrónico? *
¿Quiere que nos pongamos en contacto con usted? *
EQ VAS (ENCUESTA ESCALA ANALOGICA VISUAL)
VAS Dolor en reposo *
Peor estado de salud
Mejor estado de salud
ADV Dolor realizando actividades coutidianas *
Peor estado de salud
Mejor estado de salud
VAS Dolor al realizar deporte *
Peor estado de salud
Mejor estado de salud
SATISFACTION: ROLES & MAUDSLEY SCORES
Escoge una de las siguientes opciones que mejor describe tu situación actual:

1 - Sin dolor, movilidad completa, actividad completa
2 - Molestia ocasional, movilidad competa, actividad compl
3 - Dolor tras actividad prolongada
4 - Dolor continuo que limita mi actividad
Respuesta Roles & Maudsley *
TEGNER
Escoge que nivel de actividad tienes (solo una opción). Si es tu primer cuestionario pon la actividad antes de lesionarte.

10 - Deporte de competición: Ej. Fútbol/Rugby (1o división)
9 - Deporte de competición: Fútbol/Rugby (no 1o división), Básquet, Artes marciales, Gimnasta
8 - Deporte de competición: Paddle/Squash, Atletismo con saltos, Esquí tradicional
7 - Deporte de competición: Tenis, Corredor, Automovilismo/Motociclismo ó Deportista recreacional: Fútbol, Rugby, Baloncesto, Squash, Atletismo con saltos
6 - Deporte recreacional: Tenis, Balonmano, Esquí, Corredor 5 o más veces por semana
5 - Trabajo pesado (ej. construcción, carpintería) ó Deporte de competición: Ciclismo, Esquí de fondo ó Deporte recreacional: Atletismo de montaña 2 o más veces por semana
4 - Trabajo intermedio (ej., limpieza, transportista, reponedor) ó Deportes recreacionales: Ciclismo, Esquí de fondo, Atletismo 2 o más veces por semana
3 - Trabajo liviano (ej. comercial, sanidad) ó Natación competitiva o recreacional ó Caminar en montaña
2 -Trabajo liviano ó Caminar en suelo irregular pero no en montaña
1 - Trabajo sedentario ó Caminar en suelo liso
0 - Nula actividad física por sus problemas de rodilla
Respuesta TEGNER *
FADI
Por favor, responda a cada pregunta con una respuesta que mejor describa su condición dentro de la semana pasada, marcando el número correspondiente en el cuadro. Si la actividad en cuestión está limitado por algo que no sea el pie o el tobillo, marque N/A.

0 - No se puede hacer
1 - Dificultad extrema
2 - Dificultad moderada
3 - Dificultad leve
4 - No hay dificultad
*
0
1
2
3
4
De pié
Caminar sobre suelo plano
Caminar sobre suelo llano sin zapatos
Caminar sobre terreno regular
Stteping curvas arriba y abajo
Durmiendo
Inicio del caminar
Caminado 10 minutos
Realizar tareas del hogar
Cuidado personal
Trabajo pesado (escalar / cargar peso)
Caminar cuesta arriba
Caminar por colinas
Subir escaleras
Bajar escaleras
Squatting
Agacharse hasta los dedeos de los pies
Caminando 5 minutos
Caminando 15 minutos o más
Actividades cuotidianas
Trabajo moderado (de pie, caminar)
Actividades recreacionales
MODULO DEPORTE
0 - No se puede hacer
1 - Dificultad extrema
2 - Dificultad moderada
3 - Dificultad leve
4 - No hay dificultad
*
0
1
2
3
4
Corriendo
Aterrizar tras un salto
Desplazamientos laterales
Practicar tu deporte con normalidad
Saltando
Frenadas o paradas rápidas
Actividades bajo impacto
Practicar tu deporte tanto rato como desees
GRADO DE DOLOR RELACIONADO CON EL PIE / TOBILLO
0 - Insoportable
1 - Severo
2 - Moderado
3 - Medio
4 - No dolor
*
0
1
2
3
4
Nivel general de dolor
Dolor durante actividad normal
Dolor en reposo
Dolor al levantarse por la mañana
En este cuestionario, el término dolor se refiere especificamente la región del tendón de Aquiles.
1. ¿Durante cuántos minutos siente rigidez en la zona del tendón al levantarse por la mañana? *
0 minutos
100 minutos
2. Una vez que ha entrado en calor, ¿siente dolor al estirar complematamete el tendón de Aquiles en el borde de un escalón (sobre las puntas de los pies y con la rodilla extendida)? *
Dolor muy intenso
Sin dolor
3. Después de caminar 30 minutos en llano, ¿siente dolor en el tendón en las 2 horas siguientes?. Si no es capaz de andar durante 30 minutos en terreno llano, puntue 0 *
Dolor muy intenso
Sin dolor
4. ¿Le duele al bajar escaleras a un paso normal? *
Dolor muy intenso
Sin dolor
5. ¿Le duele cuando se pone de puntillas 10 veces sobre la misma pierna en una superfice plana o inmediatamente después de hacerlo? *
Dolor muy intenso
Sin dolor
6. ¿Cuántos saltos puede hacer sobre una sola pierna sin dolor en la zona del tendón? *
7. ¿Practicas actualmete algún deporte u otra actividad física?
1 - No, en absoluto
2 - Entrenamiento = competición modificada
3 - Entrenamiento completo = competición, pero no al mismo nivel que cuando empezaron los sintomas
4 - Competición al mismo nivel o superior al que tenia cuando empezaron los sintomas
Respuesta 7. *
8. Por favor, lea los siguientes apartados y conteste SOLAMENTE A, B o C, en esta pregunta según el estado actual de su lesión
8.A - Si no tiene dolor al realizar deportes que carguen (soliciten) el tendón de Aquiles.
8.B - Si tiene dolor mientras practica deportes de carga sobre el tendón de Aquiles pero éste no le permite finalizar la actividad.
8.C - Si tiene un dolor que le impide completar deportes que solicitan el tendón de Aquiles.
8.A - Si no tiene dolor al realizar deportes que carguen el tendón de Aquiles, ¿durante cuánto tiempo puede entrenar / practicar esos deportes?
0 - Nada
1 - De 1 a 10 minutos
2 - De 11 a 20 minutos
3 - De 21 a 30 minutos
4 - Más de 30 minutos
Respuesta 8.A
Clear selection
8.B - Si tiene algo de dolor mientras practica deportes que carguen el tendón de Aquiles, pero no le impide completar su entrenamiento / práctica deportiva, ¿durante cuánto tiempo puede entrenar / practicar esos deportes?
0 - Nada
1 - De 1 a 10 minutos
2 - De 11 a 20 minutos
3 - De 21 a 30 minutos
4 - Más de 30 minutos
Respuesta 8.B
Clear selection
8.C - Si tiene un dolor que le impide completar entrenamientos o deportes que carguen el tendón de Aquiles, ¿durante cuénto tiempo puede entrenar o practicar esos deportes?
0 - Nada
1 - De 1 a 10 minutos
2 - De 11 a 20 minutos
3 - De 21 a 30 minutos
4 - Más de 30 minutos
Respuesta 8.C
Clear selection
En virtud de lo establecido en la Ley 15/1999, y la LSSICE 34/2002, le informamos que sus datos forman parte de un fichero titularidad de JOSÉ MANUEL SÁNCHEZ IBÁÑEZ. La información registrada se utilizará para publicaciones y estudios científicos. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en: C/ DR. ROUX, 8-10 - 08017 BARCELONA
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy